1 priedas

199________Nr.____

Įmonės, įstaigos, Miestas

organizacijos pavadinimas

Dėl avarijos, I laipsnio sutrikimo tyrimo

Komisija:

(sudėtis, nurodant jos sudarymo pagrindą)

(vardas, pavardė, pareigos)

1. Objekto, kuriame įvyko avarija, I laipsnio sutrikimas, pavadinimas ir balansinė priklausomybė. Energetikos įrenginio (katilo, turbinos, generatoriaus arba kt. įrenginio), kuriame ar jo zonoje įvyko arba išplito avarija ar I laipsnio sutrikimas, techninė charakteristika, montavimo metai, remonto, paskutinio techninio patikrinimo ar apžiūros datos.

2. Įvykusios avarijos, I laipsnio sutrikimo data ir laikas.

3. Įvykio požymis (avarija ar I laipsnio sutrikimas) ir klasifikacija pagal šių Nuostatų II skyrių.

4. Nepagamintos elektros, šilumos energijos kiekis (Mwh).

5. Nepatiektos elektros, šilumos energijos (Mwh), dujų (tūkst. m3) kiekis.

6. Energetikos įrenginio darbo režimas, jo techninė būklė, pagrindiniai parametrai iki avarijos, I laipsnio sutrikimo, taip pat buvę nukrypimai ir operatyvinio personalo klaidos, kurios turėjo arba galėjo turėti įtakos avarijos ar I laipsnio sutrikimo atsiradimui.

7. Avarijos, I laipsnio sutrikimo atsiradimo, vystymosi ir likvidavimo chronologinis aprašymas, priežasčių ir pasekmių tarpusavio ryšys.

8. Asmenys, pažeidę norminių aktų reikalavimus, ir priežastys, dėl kurių įvyko avarija, I laipsnio sutrikimas.

9. Avarijos, I laipsnio sutrikimo klasifikacija pagal jų priežastis, nurodant šių Nuostatų III skyriaus atitinkamus punktus.

10. Avarijos, I laipsnio sutrikimo lokalizavimo data ir laikas.

11. Avarijos, I laipsnio sutrikimo pasekmės: energetikos įrenginio, jo elemento sugadinimo aprašymas. Sugadintų mazgų, įrenginių (atskirai nurodant įrenginius, kurių valstybinę priežiūrą vykdo Technikos priežiūros tarnyba) sugadinimo pobūdis.

12. Sunaudotas ar planuojamas laikas įrenginių remontui.

13. Materialinių nuostolių, patirtų dėl avarijos, I laipsnio sutrikimo, skaičiavimas (atliekamas komisijos pageidavimu).

14. Numatomos priemonės panašiems įvykiams išvengti, nurodant vykdytojus ir įvykdymo terminus.

15. Pridedamų prie akto dokumentų sąrašas.

Komisijos pirmininkas ___________________________ (parašai)

Nariai

(vardas, pavardė)