2 priedas

(projekto autoriaus pavadinimas)

________________Nr. _____

(data)

(sudarymo vieta)

pretendentų, pageidaujančių susigrąžinti natūra žemę, mišką ar vandens telkinį, priskirtĄ valstybės išperkamai ar neprivatizuojamai žemei, teritorijoje, kurioje rengiamas_____________________ apskrities _________________ rajono (savivaldybės) ___________________ seniūnijos ____________________ kadastro vietovės žemės reformos žemėtvarkos projektas, sąrašas

Eil. Nr.

Pretendento vardas, pavardė

Pažymos apie nuosavybės teisę ir giminystės ryšį patvirtinančius dokumentus parengimo data

Pageidaujamas susigrąžinti natūra plotas, ha

Žemė, miškas, vandens telkinys priskirtas

žemės

miško

vandens telkinio

valstybės išperka- mai žemei

nepriva-tizuojamai žemei

1

2

3

4

5

6

7

8

Iš viso:

x

x

Projekto autorius __________ ____________________

(parašas) (vardas ir pavardė)

SUDERINTA SUDERINTA

Žemėtvarkos skyriaus darbuotojas Žemėtvarkos skyriaus vedėjas

(Parašas) (Parašas)

(Vardas ir pavardė) (Vardas ir pavardė)

(Data) (Data)

Žemės reformos žemėtvarkos projektų

ir jiems prilyginamų žemės sklypų planų

rengimo ir įgyvendinimo metodikos