priedas

(fizinio asmens vardas, pavardė / juridinio asmens pavadinimas, teisinė forma)

(fizinio asmens adresas / juridinio asmens buveinės adresas, juridinio asmens kodas, registras, kuriame kaupiami ir saugomi duomenys apie juridinį asmenį, fizinio asmens / juridinio asmens telefonas, el. pašto adresas)

savivaldybės administracijai

PARAIŠKA GĖLO POŽEMINIO VANDENS GAVYBOS / ŽVALGYBOS GRĘŽINIUI PROJEKTUOTI

20____ m. _____________d. Nr. ____

Prašome leisti projektuoti gėlo požeminio vandens gavybos / žvalgybos gręžinį.

1. Bendrieji duomenys – planuojamo įrengti gręžinio vieta ir adresas (pridedama sklypo planas, sklypo nuosavybę arba naudojimą pagrindžiančio dokumento kopija):

2. Gręžinio paskirtis: ūkinei komercinei veiklai / geriamojo vandens viešajam tiekimui / individualiam apsirūpinimui geriamuoju vandeniu / žemės ūkio veiklai, turinčiai išimtį pagal Lietuvos Respublikos žemės gelmių įstatymo 16 str. 2 d. 2 p. / nekomercinei ūkinei veiklai.

(nereikalingus išbraukti)

3. Pageidaujamas gręžinio našumas m3 /parą: ___________

4. Planuojamas ar esamas nuotekų tvarkymo būdas (kaupimas, mechaninis-biologinis valymas, į esamus tinklus, nuotekos nesusidarys, kitas nuotekų tvarkymo projektas, sudaryta sutartis ir kt.)

PRIDEDAMA:

1. Sklypo plano kopija, sklypo nuosavybę arba naudojimą pagrindžiančio dokumento kopija

(tinkamą pabraukti)

2. Pareiškėjo nuožiūra su paraiška susijusių pridedamų dokumentų kopijos:

______________________________________ __________ ___________________

(pareigų pavadinimas, jei pildo juridinis asmuo) (parašas) (vardas, pavardė)