7 priedas

RADIACINĖS SAUGOS CENTRAS

Biudžetinė įstaiga, Kalvarijų g. 153, LT-08221 Vilnius, tel. (8 5) 236 1936 Duomenys kaupiami ir saugomi Juridinių asmenų registre, kodas 193288633

KOMANDIRUOTO DARBUOTOJO APŠVITOS DOZIŲ PASAS

______________________ (data)

Nr. ________

Pildo Radiacinės saugos centras

1. Komandiruoto darbuotojo duomenys

1.1. Vardas

1.2. Pavardė

1.3. Kitos pavardės (tarp jų ir mergautinė)

1.4. Gimimo data (metai, mėnuo, diena)

1.5. Asmens identifikacinis kodas (pagal registrą):

Lytis

£[] Mot.

£[] Vyr.

Darbuotojo kategorija

£[] A

£[] B

2. A kategorijos komandiruoto darbuotojo sveikatos būklė

2.1. Privalomo sveikatos tikrinimo išvados

£[] Dirbti gali

£[] Dirbti gali, bet ribotai

£[] Dirbti negali

2.2. Informacija apie apribojimus, dirbant su jonizuojančiąja spinduliuote:

2.3. Asmens sveikatos priežiūros įstaiga, atlikusi privalomą sveikatos tikrinimą:

2.4. Paskutinio privalomo sveikatos tikrinimo data (metai, mėnuo, diena) Privalomo sveikatos tikrinimo rezultatai galioja 1 metus.

3. Komandiruoto darbuotojo darbdavio duomenys

3.1. Pavadinimas / vardas, pavardė

3.2. Juridinio / fizinio asmens kodas

3.3. Adresas

3.4. Telefonas

3.5. El. paštas

4. Registruota apšvitos dozė, gauta per paskutiniuosius penkerius metus

Metai

4.1. Išorinė apšvita, mSv

4.2. Vidinė apšvita

4.3. Bendroji efektinė dozė, E, mSv

Hp (10)1 arba efektinė dozė

Neutronų Hp (10)2

Odos Hp (0,07)

Galūnių Hp (0,07)

Akies lęšiuko Hp (3)

Kaupiamoji efektinė dozė, E(50), mSv

Radionuklidas

Įterpis, Bq

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Paaiškinimai:

Hp(10)1 – individualiosios dozės ekvivalentas rentgeno ir gama spinduliuotei matuoti, Hp (10)virš – matuojama virš individualiosios apsaugos priemonės ir Hp(10)po – matuojama po individualiąja apsaugos priemone.

Hp(0,07) – individualiosios dozės ekvivalentas rentgeno, gama ir beta spinduliuotei matuoti.

Hp(3) – individualiosios dozės ekvivalentas rentgeno, gama ir beta spinduliuotei matuoti.

Hp(10)2 – individualiosios dozės ekvivalentas neutronų spinduliuotei matuoti.

________________________ (pareigų pavadinimas)

___________ (parašas)

________________ (vardas, pavardė)

A. V.

Pildo komandiruotą darbuotoją priimantis veiklos vykdytojas

5. Komandiruotą darbuotoją priimančio veiklos vykdytojo duomenys

5.1. Pavadinimas / vardas, pavardė

5.2. Juridinio / fizinio asmens kodas

5.3. Adresas

5.4. Telefonas

5.5. El. paštas

6. Asmens, atsakingo už radiacinę saugą, duomenys

6.1. Vardas

6.2. Pavardė

6.3. Telefonas

6.4. El. paštas

7. Komandiruoto darbuotojo _________________________________ gautos apšvitos dozės (vardas, pavardė)

Metai

7.1. Išorinė apšvita, mSv

7.2. Vidinė apšvita

7.3. Bendroji efektinė dozė, E, mSv

Hp (10)1 arba efektinė dozė

Hp (10)virš

Hp (10)po

Neutronų Hp (10)2

Odos Hp (0,07)

Galūnių Hp (0,07)

Akies lęšiuko Hp (3)

Kaupiamoji efektinė dozė, E(50), mSv

Radio-nuklidas

Įterpis, Bq

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

8. Komandiruoto darbuotojo darbo pradžios data

9. Komandiruoto darbuotojo darbo pabaigos data

Duomenis surašė:

________________________ (pareigų pavadinimas)

___________ (parašas)

________________ (vardas, pavardė)

Pastaba. Komandiruotam darbuotojui baigus darbą ir gavus iš komandiruotus darbuotoją priimančio veiklos su jonizuojančiosios spinduliuotės šaltiniais vykdytojo Komandiruoto darbuotojo apšvitos dozių pasą, komandiruotų darbuotojų darbdavys šį dokumentą ne vėliau kaip per 10 darbo dienų nuo komandiruoto darbuotojo darbo pabaigos privalo grąžinti Radiacinės saugos centrui. Radiacinės saugos centrui išdavus Komandiruoto darbuotojo apšvitos dozių pasą, bet komandiruotam darbuotojui nepradėjus dirbti, šis dokumentas privalo būti grąžintas Radiacinės saugos centrui ne vėliau kaip per 3 mėnesius nuo Komandiruoto darbuotojo apšvitos dozių paso išdavimo dienos.

Lietuvos higienos normos HN 73:2018

„Pagrindinės radiacinės saugos normos“