1 priedas
ĮRANGOS, TURINČIOS PCB, INVENTORIZACIJOS ATASKAITA
Data _____________ Nr. _________
1. Įmonės arba fizinio asmens identifikacija
Įmonės kodas
Įmonės pavadinimas
1.1
1.2
Asmens kodas
Fizinio asmens vardas, pavardė
1.3
1.4
2. Įmonės arba fizinio asmens adresas
Rajonas
Miestas
Gatvė
Gatvės tipas
Namo Nr.
Korpusas
Buto Nr.
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
/
2.8
3. Įmonės arba fizinio asmens kontaktinė informacija
Telefono Nr.
Fakso Nr.
El. pašto adresas
3.1
3.2
3.3
4. Įrangos, turinčios PCB, apibūdinimas
Įrangos ID
Pavadinimas
KN kodas
Modelis
Gamintojas
Kiekis, vnt.
Masė (1 vnt.), kg
Buvimo vieta
Pastabos
Aprašas
Ilguma
Platuma
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
4.10
4.11
5. PCB identifikavimas ir tvarkymas
Įrangos ID
PCB užteršta medžiaga
PCB koncentracija, % skysčio svorio
Analizės atlikimo data
Atlikto ar numatomo atlikti PCB tvarkymo ar pakeitimo
Pastabos
Pavadinimas
Kiekis, kg
Būdas
Data
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
5.8
6. Analizę atliko
Laboratorijos pavadinimas
Kodas
6.1
6.2
PRIDEDAMA. Mėginių ėmimo ir analizės metodikos aprašymas, _______ lapai (-ų)
(įmonės vadovo pareigos)
(parašas)
(vardas, pavardė)
(asmens, atsakingo už įrangos, turinčios PCB, priežiūrą, pareigos)*
(parašas)
(vardas, pavardė)
*Pareigos nurodomos, jei įrangos, turinčios PCB, inventorizacijos ataskaitą teikia juridinis asmuo
ĮRANGOS, TURINČIOS PCB, INVENTORIZACIJOS ATASKAITOS PILDYMO TVARKOS APRAŠAS
Skiltis
Pavadinimas
Paaiškinimas
2.4
Gatvės tipas
Įrašomi sutrumpinimai: g. – gatvė, al. – alėja, pr. – prospektas, pl. – plentas.
2.8
Namo Nr.
Pildoma kampinio namo atveju.
4.1
Įrangos ID
Unikalus 3 skaitmenų įrangos identifikacijos numeris (ID), kurį įmonė suteikia savo nuožiūra; tos pačios įrangos ID reikšmės skiltyse 4.1 ir 5.1 turi būti vienodos.
4.2
Pavadinimas
Įrangos tipas: kondensatorius, transformatorius, rezistorius, galios jungiklis ir pan.
4.3
KN kodas
Įrangos kodas pagal Kombinuotąją muitų tarifų ir užsienio statistikos nomenklatūrą.
4.6
Kiekis, vnt.
To paties tipo, modelio ir gamintojo įrangos vienetų skaičius; įranga gali būti grupuojama tik tuo atveju, jei sudaro vieną kompaktišką vienetą, pvz., transformatorinę.
4.7
Masė (1 vnt.), kg
Nurodoma to paties tipo, modelio ir gamintojo įrangos 1 vieneto masė kg.
4.8
Aprašas
Įrangos buvimo vietos aprašymas pagal gamybinę paskirtį, pvz., transformatorinė, elektrinė ir pan.
4.9 4.10
Ilguma, Platuma
Įrangos buvimo vietos geografinės koordinatės.
4.11
Pastabos
Pateikiama papildoma informacija apie įrangą.
5.2
Pavadinimas
PCB užterštos medžiagos pavadinimas, pvz., alyva, kiti skysčiai.
5.3
Kiekis, kg
PCB užterštos medžiagos kiekis kg viename įrangos vienete.
5.4
PCB koncentracija, % skysčio svorio
Nurodoma maksimali PCB koncentracija % skysčio svorio, pateikto skiltyje 5.3.
5.8
Pastabos
Pateikiama papildoma informacija apie PCB identifikavimą ir tvarkymą.
6.2
Kodas
PCB analizę atlikusios laboratorijos kodas Juridinių asmenų registre.
Polichlorintų bifenilų ir polichlorintų terfenilų
(PCB/PCT) tvarkymo taisyklių, patvirtintų
Lietuvos Respublikos aplinkos ministro
2003 m. rugsėjo 26 d. įsakymu Nr. 473,
2 priedas (Lietuvos Respublikos aplinkos
ministro 2004 m. birželio 18 d. įsakymo
Nr. D1-344 redakcija)
(Įrangos, turinčios PCB, ženklinimo etiketės forma)
______________________________________ (įmonės pavadinimas, kodas arba fizinio asmens vardas, pavardė ir adresas) ___________________________, turinti PCB (įrangos pavadinimas) PCB turinti _________________, _______ kg (medžiagos pavadinimas) PCB koncentracija _________ % skysčio svorio Už PCB turinčios įrangos priežiūrą atsakingas asmuo ________________________________ (pareigos, vardas, pavardė, tel. Nr.)
Simboliai Xn, N, rizikos frazės R: 33-50/53, saugos frazės S: 35-60-61 pagal Lietuvos Respublikos aplinkos ministro ir Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2000 m. gruodžio 19 d. įsakymu Nr. 532/742 „Dėl Pavojingų cheminių medžiagų ir preparatų klasifikavimo ir ženklinimo tvarkos“ (Žin., 2001, Nr. 16-509; 2002, Nr. 81-3501) patvirtintos Pavojingų cheminių medžiagų ir preparatų klasifikavimo ir ženklinimo tvarkos reikalavimus
Polichlorintų bifenilų ir polichlorintų terfenilų
(PCB/PCT) tvarkymo taisyklių, patvirtintų
Lietuvos Respublikos aplinkos ministro
2003 m. rugsėjo 26 d. įsakymu Nr. 473,
3 priedas (Lietuvos Respublikos aplinkos
ministro 2004 m. birželio 18 d.
įsakymo Nr. D1-344 redakcija)
(Patalpos, kurioje yra įrangos, turinčios PCB, ženklinimo etiketės forma)
Įranga, turinti PCB Pašaliniams įeiti draudžiama Už PCB turinčios įrangos priežiūrą atsakingas asmuo ________________________________ (pareigos, vardas, pavardė, tel. Nr.)
Simboliai Xn, N, rizikos frazės R: 33-50/53, saugos frazės S: 35-60-61 pagal Lietuvos Respublikos aplinkos ministro ir Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2000 m. gruodžio 19 d. įsakymu Nr. 532/742 „Dėl Pavojingų cheminių medžiagų ir preparatų klasifikavimo ir ženklinimo tvarkos“ (Žin., 2001, Nr. 16-509; 2002, Nr. 81-3501) patvirtintos Pavojingų cheminių medžiagų ir preparatų klasifikavimo ir ženklinimo tvarkos reikalavimus
Polichlorintų bifenilų ir polichlorintų terfenilų
(PCB/PCB) tvarkymo taisyklių