priedas

(Pažymėjimo formos pavyzdys)

Seimo kanceliarijos suvestinė redakcija nuo 2024-02-01 · oficialus tekstas e-tar.lt ↗

Priedų galiojimas šiandien automatiškai netikrinamas. Tikrinkite e-tar.lt ↗.

(juridinio asmens (apdorojimo įmonės) teisinė forma, pavadinimas ar fizinio asmens, vykdančio individualią veiklą, vardas ir pavardė)

(juridinio asmens (surinkimo įmonės) teisinė forma, pavadinimas ar fizinio asmens, vykdančio individualią veiklą, vardas ir pavardė (pildoma, jei surinkimo įmonė pagal pavedimo sutartį apdorojimo įmonės vardu surenka transporto priemones ir išduoda pažymėjimus)

(apdorojimo įmonės veiklos vietos adresas, juridinio asmens kodas ar individualios veiklos pažymos numeris)

(apdorojimo įmonės telefono Nr. ir (ar) el. paštas)

(apdorojimo įmonės taršos leidimo arba taršos integruotos prevencijos ir kontrolės leidimo Nr., išdavimo data, kas išdavė)

(apdorojimo įmonės identifikavimo kodas Atliekų tvarkytojų valstybės registre)

Pažymėjimas išduotas ________________________________________________________________________________________________

(savininko ar jo atstovo vardas, pavardė, asmens kodas, telefono Nr. ir (ar) el. paštas arba juridinio asmens pavadinimas, juridinio asmens kodas, telefono Nr. ir (ar) el. paštas)

EKSPLOATUOTI NETINKAMOS TRANSPORTO PRIEMONĖS SUNAIKINIMO PAŽYMĖJIMAS

____________________________ Nr. ______

(data)

Šiuo pažymėjimu patvirtiname, kad priimta išmontuoti ir sunaikinti

(transporto priemonės markė, modelis)

unikalus transporto priemonės deklaravimo kodas (SDK) __________________________,

valstybinis Nr.____________________________________ ,

identifikavimo Nr. (VIN)____________________________ ,

faktinė masė be krovinio (kg)_________________________ ,

kategorija, klasė___________________________________ .

Transporto priemonės registravimą patvirtinantis dokumentas, Nr.________________________________________ .

Transporto priemonę atidavė

__________________________ _____________________

(pareigų pavadinimas (pildo tik (parašas) (vardas, pavardė)

juridiniai asmenys)

__________________________ _____________________

(pareigų pavadinimas (pildo tik

juridiniai asmenys) (parašas) (vardas, pavardė)

Transporto priemonę priėmė

(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas, pavardė)