Nelaimingų atsitikimų darbe tyrimo ir apskaitos nuostatų 1 priedas

(Pranešimo apie įvykį darbe forma)

Seimo kanceliarijos suvestinė redakcija nuo 2021-01-01 iki 2027-04-30 · oficialus tekstas e-tar.lt ↗

Šis priedas – iš šiandien galiojančios suvestinės redakcijos (nuo 2021-01-01 iki 2027-04-30); ar vėliau jis nebuvo pakeistas, automatiškai netikrinama. Tikrinkite e-tar.lt ↗.

(įmonės pavadinimas)

(įmonės kodas, buveinės adresas, kiti duomenys)

Valstybinės darbo inspekcijos teritoriniam

__________________________ skyriui

PRANEŠIMAS APIE ĮVYKĮ DARBE

_______________Nr. ______

(data)

(dokumento sudarymo vieta)

1. Nukentėjo ....................., iš jų žuvo ................., sunkiai sužaloti ............ darbuotojai (asmenys).

2. Nukentėjo, žuvo ............................................................................................................................

(vardas, pavardė, profesija, pareigos, sužalojimo pobūdis)

...........................................................................................................................................................

3. Įvykio laikas – ............ m. ......................... d. ........ val. ..... minutės. Atliekamo darbo pobūdis:

...........................................................................................................................................................

4. Įvykio vieta, jos adresas ir aplinkybės ..........................................................................................

...........................................................................................................................................................

5. Įmonės vadovas ................................................................................................................ ............

...........................................................................................................................................................

(vardas, pavardė, pareigos, telefono ryšio numeris, el. pašto adresas)

6. Apie įvykį pranešė ........................................................................................................................

(asmens, perdavusio pranešimą, vardas, pavardė, pareigos, telefono ryšio numeris)

7. Pranešimą priėmė .........................................................................................................................

(data, laikas, Valstybinės darbo inspekcijos teritorinio skyriaus darbuotojo vardas, pavardė)

(asmens, priėmusio pranešimą, parašas)*

8. Įvykį darbe tiria Valstybinės darbo inspekcijos inspektorius* .....................................................

(pareigos, vardas, pavardė)

...........................................................................................................................................................

* Pildoma / pasirašoma Valstybinės darbo inspekcijos teritoriniame skyriuje.

Nelaimingų atsitikimų darbe tyrimo ir

apskaitos nuostatų