2 priedas

AK

Forma N-1

NELAIMINGO ATSITIKIMO DARBE

AKTAS

_____________ Nr. __________

(data)

(dokumento sudarymo vieta)

↑

↑

Pakenkimas sveikatai: lengvas – 1 sunkus – 2 mirtinas – 3

Nukentėjusių asmenų skaičius

1. Įmonės, kurios darbuotojas nukentėjo nelaimingo atsitikimo darbe (toliau – nelaimingas atsitikimas) metu, pavadinimas ir duomenys:

(įmonės pavadinimas)

1.1. buveinės adresas

, pašto indeksas

LT

-

1.2. telefono ryšio numeris

, el. paštas

, įm. kodas

1.3. ekonominė veikla

1

2

(įrašyti)

1.4. darbuotojų skaičius įmonėje

(įrašyti)

1.5. įmonės atskiro padalinio, kuriame įvyko nelaimingas atsitikimas, pavadinimas

(įrašyti)

2. Nukentėjęs darbuotojas:

(vardas)

(pavardė)

(asmens kodas)

2.1. pilietybė

(įrašyti)

2.2. užimtumas

(įrašyti)

2.3. amžius

(įrašyti)

2.4. lytis

(įrašyti)

2.5. profesija, pareigos pagal darbo sutartį

(įrašyti)

2.6. darbo sutarties sudarymo data ir darbo įmonėje trukmė (mėnesiais)

m.

d.

(metai) (mėnuo) (diena)

(įrašyti trukmę)

3. Nelaimingas atsitikimas įvyko:

m.

d.

val.

min.

(metai)

(mėnuo)

(diena)

(val.)

3.1. nuo darbo, kurį atliekant įvyko nelaimingas atsitikimas, pradžios

val.

min.

3.2. pakenkimo sveikatai diagnozė

(įrašyti)

3.3. sužalota kūno dalis

(įrašyti)

3.4. pakenkimo sveikatai pobūdis

(įrašyti)

3.5. neblaivumas, apsvaigimas nuo narkotinių ar kitų medžiagų: pagal

1

įrašyti įstaigos, pateikusios pažymą, pavadinimą,

pažymą Nr.

, išduotą

, rasta

2

buveinės adresą, telefono ryšio numerį) (data)

(medžiagų pavadinimas, kiekis kraujyje, biologinėse terpėse, matavimo vienetas)

4. Nelaimingo atsitikimo aplinkybės:

1

2

3

4

*a

*b

*c

*d

*e

*f

*g

*h

*i

*j

*k

*l

*m

*n

*o

*p

*r

(tęsinys nepateikiamas / pateikiamas (nereikalingą žodį išbraukti) akto _____ priede)

5. Darbo aplinka:

*

(įrašyti)

6. Nukrypimas nuo įprastos būklės:

*

(įrašyti)

7. Kontaktas ir sužeidimo pobūdis:

*

(įrašyti)

8. Pakenkimo sveikatai pobūdžio materialusis veiksnys:

*

(įrašyti)

9. Veiksniai, lėmę sužalojimą:

1*

2*

(įrašyti)

10. Nelaimingo atsitikimo priežastys:

1

*

2

*

3

*

*a

*b

*c

*d

*e

*f

*g

(pagal svarbą išvardijamos priežastys, nurodant pažeidimo ryšį su atsitikimu ir nesilaikytų norminių teisės aktų pavadinimus, juos priėmusias ar patvirtinusias institucijas ir įstaigas, pasirašymo datas, straipsnius, punktus ir pateikiant reikalavimų tekstą ar nuorodą į priedą su tekstu)

11. Nelaimingo atsitikimo tyrimas:

pradėtas

m.

d.

val.

baigtas

m.

d.

val.

*a

*b

*c

Nelaimingą atsitikimą tyrė (Nelaimingų atsitikimų darbe tyrimo ir apskaitos nuostatuose numatytais atvejais):

*d

(Lietuvos Respublikos valstybinės darbo inspekcijos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos inspektoriaus pareigos, parašas, vardinis spaudas, vardas, pavardė)

darbdavio atstovas

*e

(pareigos, parašas, vardas, pavardė)

darbuotojų atstovas

*f

(pareigos, parašas, vardas, pavardė)

Dalyvavo:

(įmonė, pareigos, parašas, vardas, pavardė)

(įmonė, pareigos, parašas, vardas, pavardė)

(įmonė, pareigos, parašas, vardas, pavardė)

(įmonė, pareigos, parašas, vardas, pavardė)

Nelaimingo atsitikimo tyrimo dokumentus sudaro

(lapų skč.)

(dokumentų arba jų grupių pavadinimai, lapų skaičius)

Su tyrimo dokumentais susipažinau:

įmonės vadovas (darbdaviui atstovaujantis asmuo

ar jo įgaliotas asmuo)

*g

(pareigos, parašas, vardas, pavardė, data)

A. V.

Dokumentus gavau:

nukentėjęs darbuotojas (nukentėjusio darbuotojo

įgaliotas asmuo arba jo šeimos atstovas)

*h

(giminystė, parašas, vardas, pavardė, gavimo data arba akto (dokumentų) išsiuntimo data ir registravimo numeris arba el. pašto adresas)

* Koduojama Valstybinėje darbo inspekcijoje prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos.