Nelaimingų atsitikimų darbe tyrimo ir apskaitos nuostatų 3 priedas

(Pažymos apie pakenkimo sveikatai sunkumą forma)

Seimo kanceliarijos suvestinė redakcija nuo 2021-01-01 iki 2027-04-30 · oficialus tekstas e-tar.lt ↗

Šis priedas – iš šiandien galiojančios suvestinės redakcijos (nuo 2021-01-01 iki 2027-04-30); ar vėliau jis nebuvo pakeistas, automatiškai netikrinama. Tikrinkite e-tar.lt ↗.

(asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)

PAŽYMA APIE PAKENKIMO SVEIKATAI SUNKUMĄ

_____________ Nr. __________

(data)

(dokumento sudarymo vieta)

(įmonės, įstaigos, kuriai išduodama pažyma,

pavadinimas, buveinės adresas)

Nukentėjęs darbuotojas ____________________________________________________

(vardas, pavardė, amžius)

į _____________________________________________________________________________

(ligoninė, poliklinika, skyrius)

atvežtas (-a) ___________________________________________________________________ .

(data, val., min.)

Diagnozė _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________ .

(pakenkimo sveikatai pobūdis)

Vadovaujantis Sunkių pakenkimų sveikatai klasifikacinių požymių sąrašu, nurodytas

pakenkimas sveikatai _________________________________________________ prie sunkių.

(priskiriamas, nepriskiriamas – įrašyti)

Skyriaus vedėjas

(vyriausiasis gydytojas) __________________________________________________________

(parašas) (vardas, pavardė)

Gydantis gydytojas __________________________________________________________

(parašas) (vardas, pavardė)

A.V.

(telefonas)

Nelaimingų atsitikimų darbe tyrimo ir apskaitos

nuostatų