4 priedas

Forma N-2

AK

NELAIMINGO ATSITIKIMO PAKELIUI

(įrašyti: į darbą / iš darbo)

AKTAS

_______________________ Nr. _____________

(registracijos data)

(dokumento sudarymo vieta)

↑

↑

Pakenkimas sveikatai: lengvas – 1 sunkus – 2 mirtinas – 3

Nukentėjusių asmenų skaičius

1. Įmonės, kurios darbuotojas nukentėjo nelaimingo atsitikimo pakeliui į darbą ar iš darbo (toliau – nelaimingas atsitikimas) metu, pavadinimas ir duomenys:

(įmonės pavadinimas)

1.1. buveinės adresas

, pašto indeksas LT -

1.2. telefono ryšio numeris

, el. paštas

, įm. kodas

1.3. ekonominė veikla

1

2

(įrašyti)

1.4. darbuotojų skaičius įmonėje

1.5. įmonės atskiro padalinio, kuriame dirbo nukentėjęs darbuotojas, pavadinimas ___________________________________

(įrašyti)

2. Nukentėjęs darbuotojas:

(vardas)

(pavardė)

(asmens kodas)

2.1. pilietybė

(įrašyti)

2.2. užimtumas

(įrašyti)

2.3. profesija, pareigos pagal darbo sutartį

3. Nelaimingas atsitikimas įvyko:

m.

d.

val.

min.

(metai)

(mėnuo)

(diena)

(val.)

3.1. sužalojimo diagnozė

1

2

(įrašyti)

3.2. neblaivumas, apsvaigimas nuo narkotinių ar kitų medžiagų: pagal

1

(įrašyti įstaigos, pateikusios pažymą, pavadinimą,

pažymą Nr.

, išduotą

, rasta

2

buveinės adresą, telefono ryšio numerį)

(data)

(medžiagų pavadinimas, kiekis kraujyje, biologinėse terpėse, matavimo vienetas)

3.3. Asmens sveikatos priežiūros įstaiga, kurioje suteikta medicinos pagalba

(įrašyti įstaigos pavadinimą, buveinės adresą, telefono ryšio numerį ir jos kodą)

3.4. nelaimingas atsitikimas įvyko vykstant (į, iš)

(įrašyti)

3.5. nukentėjęs darbuotojas vyko (kuo, kaip)

(įrašyti)

4. Nelaimingo atsitikimo vieta:

*

(apibūdinti atsitikimo vietą ir nurodyti jos adresą)

5. Nelaimingo atsitikimo liudytojai (vardai, pavardės):

(įrašyti)

6. Nelaimingo atsitikimo aplinkybės:

*a

*b

*c

7. Nukentėjusio darbuotojo sužalojimą lėmę veiksniai:

1*

2*

(įrašyti)

8. Nelaimingo atsitikimo priežastys:

1*

2*

(įrašyti)

9. Nelaimingo atsitikimo tyrimas:

pradėtas

m.

d.

val.

baigtas

m.

d.

val.

*a

*b

*c

Nelaimingą atsitikimą tyrė (Nelaimingų atsitikimų darbe tyrimo ir apskaitos nuostatuose numatytais atvejais):

*d

(Lietuvos Respublikos valstybinės darbo inspekcijos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos inspektoriaus pareigos, parašas, vardinis spaudas, vardas, pavardė)

darbdavio atstovas

(pareigos, parašas, vardas, pavardė)

darbuotojų atstovas

(pareigos, parašas, vardas, pavardė)

Dalyvavo atliekant tyrimą:

(atstovaujamos įmonės pavadinimas, pareigos, parašas, vardas, pavardė)

Nelaimingo atsitikimo tyrimo dokumentus sudaro

(lapų skč.)

(dokumentų arba jų grupių pavadinimai, lapų skaičius)

Su tyrimo dokumentais susipažinau:

įmonės vadovas (darbdaviui atstovaujantis asmuo

ar jo įgaliotas asmuo)

(pareigos, parašas, vardas, pavardė, data)

A. V.

Aktą gavau:

nukentėjęs darbuotojas (nukentėjusio darbuotojo

įgaliotas asmuo arba jo šeimos atstovas)

(giminystė, parašas, vardas, pavardė, akto gavimo data arba akto išsiuntimo data ir registravimo numeris arba el. pašto adresas)

* Koduojama Valstybinėje darbo inspekcijoje prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos.

Nelaimingų atsitikimų darbe tyrimo ir

apskaitos nuostatų