1 priedas

(Leidimą / sutikimą išduodančio subjekto pavadinimas)

PRAŠYMAS

IŠDUOTI / PAKEISTI LEIDIMĄ GENETIŠKAI MODIFIKUOTO ORGANIZMO APGALVOTO IŠLEIDIMO Į APLINKĄ VEIKLAI

IŠDUOTI / ATNAUJINTI SUTIKIMĄ

GENETIŠKAI MODIFIKUOTO ORGANIZMO (PRODUKTO) TIEKIMO RINKAI VEIKLAI

20 ___ m. _____________ _____ d. Nr. _____

Pranešėjas___________________________________________________________________

(fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas, adresas, tel. Nr., el. paštas; juridinio asmens pavadinimas, teisinė forma ir kodas, registras, kuriame kaupiami ir saugomi duomenys apie juridinį asmenį, juridinio asmens buveinė, tel. Nr., el. paštas)

Leidimo / sutikimo turėtojas ____________________________________________________

(juridinio asmens pavadinimas, teisinė forma, juridinio asmens kodas, registras, kuriame kaupiami ir saugomi duomenys apie juridinį asmenį; juridinio asmens buveinė, tel. Nr., el. paštas)

Atsakingi asmenys (asmuo ryšiams, projekto vadovas) ________________________________

(vardas, pavardė, teisę eiti projekto vadovo pareigas suteikiančio dokumento pavadinimas, Nr., išdavimo data, galiojimo data, kvalifikacija, patirtis, el. paštas, tel. Nr.)

GMO pavadinimas ir pagrindinės charakteristikos_________________________________________________________________

GMO apgalvoto išleidimo į aplinką projektas ir tikslas ________________________________

(projekto pavadinimas, Nr., parengimo metai)

GMO apgalvoto išleidimo į aplinką veiklos planuojamas periodas ir vieta _________________

(periodas nuo kada (metai / mėnuo / diena) iki kada (metai / mėnuo / diena) planuojama vykdyti veiklą; žemės sklypo (-ų) plotas (m2), kadastro Nr., apytikslis GMMA skaičius (sėklų / augalų) vienam m2)

1. Prašau išduoti leidimą / sutikimą:

1.1. leidimą GMO apgalvoto išleidimo į aplinką veiklai:

______________________________________________________________________ ;

1.2. pakeisti leidimą GMO apgalvoto išleidimo į aplinką veiklai:

______________________________________________________________________ ;

1.3. sutikimą GMO (produkto) tiekimo rinkai veiklai:

______________________________________________________________________ .

1.4. atnaujinti sutikimą GMO (produkto) tiekimo rinkai veiklai:

______________________________________________________________________ .

2. Kartu su pašymu pateikti dokumentai (pažymėti X)

[] 1. Pranešimas, _________ lapas (-i). [] 2. Rizikos aplinkai vertinimo duomenys ir išvados, ____lapas (-i). [] 3. Monitoringo planas, _________ lapas (-i). [] 4. Nenumatyto atsitikimo priemonių planas, ____lapas (-i). [] 5. Pranešimo santrauka, _______ lapas (-i) [] 6. Prašymas Aprašo 12 ir 13 punktuose nurodytą informaciją laikyti konfidencialia, _______ lapas (-i) [] 7. Kita papildoma informacija, _________ lapas (-i).

PRAŠYMO STATUSAS: ________________________________________________

(pirminis; pakartotinis, nurodyti pirminio prašymo įregistravimo Nr.

ir datą)

PRAŠYMĄ PATEIKĖ: _________________________________________________

(vardas, pavardė, asmens kodas, parašas, data)

Genetiškai modifikuotų organizmų

apgalvoto išleidimo į aplinką ir

tiekimo rinkai tvarkos aprašo

1 priedo

priedėlis

(Deklaracijos pavyzdys)

deklaracija

Teikiu prašymą gauti / pakeisti GMO apgalvoto išleidimo į aplinką veiklai leidimą arba gauti/atnaujinti GMO (pa) teikimo / tiekimo rinkai veiklai sutikimą.

Patvirtinu, kad šiame prašyme pateikta informacija yra teisinga, visa ir tiksli.

Patvirtinu, kad informuosiu leidimą ar sutikimą išduodančią instituciją apie bet kokius pateiktuose dokumentuose nurodytų duomenų pasikeitimus dokumentų nagrinėjimo metu ir (ar) gavęs leidimą ar sutikimą.

Neprieštarauju, kad leidimą / sutikimą išduodanti institucija pranešimo kopiją, išskyrus informaciją, kuri šioje paraiškoje nurodyta kaip komercinė (gamybinė) paslaptis, pateiktų tretiesiems asmenims.

Aš, žemiau pasirašęs, pareiškiu, kad užtikrinu atsakomybę už bet kokią žalą žmonių, gyvūnų sveikatai, aplinkai ir turtui, kuri gali atsirasti kaip GMO apgalvoto išleidimo į aplinką veiklos rezultatas.

Parašas: _____________________________________ Data: ________________

(leidimo turėtojo arba jo įgalioto asmens)

___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

(pasirašančiojo pareigos, vardas, pavardė,)

Genetiškai modifikuotų organizmų

apgalvoto išleidimo į aplinką ir

tiekimo rinkai tvarkos aprašo