1 priedas

(teritorijų planavimo organizatorius ar jo įgaliotas asmuo

Vyriausybės įgaliotas viešojo administravimo subjektas, savivaldybės administracijos direktorius, įstatymų nustatyti asmenys,

juridinio asmens, institucijos pavadinimas, adresas, tel., el. p.)

(teritorijos planavimo sąlygų išdavėjui

viešojo administravimo subjekto, juridinio asmens,

institucijos pavadinimas, adresas, tel., el. p.)

PRAŠYMAS IŠDUOTI TERITORIJOS PLANAVIMO SĄLYGAS / PRATĘSTI TERITORIJOS PLANAVIMO SĄLYGŲ GALIOJIMO TERMINĄ

______________ Nr. ________

(data)

1. Tikslus numatomo rengti teritorijų planavimo dokumento pavadinimas⃰:

_______________________________________________________________________________.

2. Teritorijų planavimo dokumento lygmuo⃰:

_______________________________________________________________________________.

(valstybės, savivaldybės, vietovės)

3. Teritorijų planavimo dokumento rūšis⃰:

_______________________________________________________________________________.

(kompleksinio teritorijų planavimo dokumentas: valstybės teritorijos bendrasis planas, valstybės teritorijos dalies bendrasis planas, savivaldybės

bendrasis planas, savivaldybės dalies bendrasis planas, detalusis planas ar specialiojo teritorijų planavimo dokumentas: valstybės teritorijos

specialiojo teritorijų planavimo dokumentas, valstybės teritorijos dalies specialiojo teritorijų planavimo dokumentas, savivaldybės specialiojo

teritorijų planavimo dokumentas ar savivaldybės dalies specialiojo teritorijų planavimo dokumentas)

4. Planuojama teritorija⃰: _____________________________________________________.

(preliminarus teritorijos plotas, ha)

5. Teritorijų planavimo organizavimo pagrindas⃰:

_______________________________________________________________________________.

(Vyriausybės nutarimas, sprendimas, vadovo įsakymas, data, reg. Nr.)

6. Teritorijų planavimo dokumento uždaviniai⃰:

_______________________________________________________________________________.

7. Prašymo pratęsti teritorijos planavimo sąlygų galiojimo terminą motyvai⃰ ⃰:

_______________________________________________________________________________.

PRIDEDAMA:

1. Planuojamos teritorijos situacijos schema ar planuojamos teritorijos topografinis planas su preliminariomis planuojamos teritorijos ribomis;

2. Galiojančios teritorijos planavimo sąlygos⃰⃰⃰⃰ ⃰ ;

3.________________________________________________________________________.

Pastaba. Jei teritorijų planavimo dokumentas rengiamas valstybei svarbiam projektui, tai nurodoma 1 punkte.

⃰ Pildoma, kai prašoma išduoti teritorijos planavimo sąlygas.

⃰ ⃰ Pildoma, kai prašoma pratęsti teritorijos planavimo sąlygų galiojimo terminą.

__________________________ __________________ _____________________

(teritorijų planavimo organizatoriaus (parašas) (vardas ir pavardė)

ar jo įgalioto asmens pareigų pavadinimas)

Teritorijos planavimo sąlygų

išdavimo tvarkos aprašo