12 priedas
(Leidimo atlikti taršos šaltinių išmetamų ir (arba) išleidžiamų į aplinką teršalų ir teršalų aplinkos elementuose (ore, vandenyje, dirvožemyje) laboratorinius tyrimus ir (ar) matavimus, ir (ar) imti ėminius laboratoriniams tyrimams atlikti forma)
Prekių ženklas
APLINKOS APSAUGOS AGENTŪRA
LEIDIMAS ATLIKTI TARŠOS ŠALTINIŲ IŠMETAMŲ IR (ARBA) IŠLEIDŽIAMŲ Į APLINKĄ TERŠALŲ IR TERŠALŲ APLINKOS ELEMENTUOSE (ORE, VANDENYJE, DIRVOŽEMYJE) LABORATORINIUS TYRIMUS IR (AR) MATAVIMUS, IR (AR) IMTI ĖMINIUS LABORATORINIAMS TYRIMAMS ATLIKTI Nr. __________________
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
(Juridinio asmens kodas / verslo liudijimo arba individualios veiklos pagal pažymą registracijos duomenys)
(juridinis asmuo / fizinis asmuo, juridinio asmens padalinys, adresas, telefonas)
Leidimas išduotas leidimo priede nurodytai veiklai vykdyti
Leidimą (su priedais) sudaro ___________________ lapai
Leidimas išduotas nuo
(data)
Leidimas atnaujintas
Aplinkos apsaugos agentūros
Sprendimu Nr.
(data)
Leidimų atlikti taršos šaltinių išmetamų ir
(arba) išleidžiamų į aplinką teršalų ir
teršalų aplinkos elementuose (ore,
vandenyje, dirvožemyje) laboratorinius
tyrimus ir (ar) matavimus ir (ar) imti
ėminius laboratoriniams tyrimams atlikti
išdavimo, leidimų galiojimo sustabdymo,
galiojimo sustabdymo panaikinimo, leidimų
galiojimo panaikinimo taisyklių
12 priedo 1 priedėlis
(Leidimo atlikti taršos šaltinių išmetamų ir (arba) išleidžiamų į aplinką teršalų ir teršalų aplinkos elementuose (ore, vandenyje, dirvožemyje) laboratorinius tyrimus ir (ar) matavimus ir (ar) imti ėminius laboratoriniams tyrimams atlikti priedo forma)
Leidimo Nr. ______, išduoto________________________________________________________
(išdavimo data, laboratorijos pavadinimas)
PRIEDAS
Priedas patvirtintas Aplinkos apsaugos agentūros
Sprendimu Nr.
(data)
Ėminių ėmimo / matavimų / tyrimų sritis
Eil. Nr.
Ėminių ėmimo / matavimų / tyrimų sritis / nustatomi parametrai
Metodas
Normatyvinio ar kito dokumento, kuriame pateiktas metodas, žymuo, pavadinimas
1
2
3
4
Tyrimų objektas:
Pastabos ____________________________________________________________
Priedą parengė ____________________ _______________
(pareigų pavadinimas) (vardas ir pavardė)
Leidimų atlikti taršos šaltinių išmetamų ir
(arba) išleidžiamų į aplinką teršalų ir
teršalų aplinkos elementuose (ore,
vandenyje, dirvožemyje) laboratorinius
tyrimus ir (ar) matavimus ir (ar) imti
ėminius laboratoriniams tyrimams atlikti
išdavimo, leidimų galiojimo sustabdymo,
galiojimo sustabdymo panaikinimo, leidimų
galiojimo panaikinimo taisyklių