priedas
(Profilaktinių (techninių) priemonių (darbų) registracijos žurnalo forma)
PROFILAKTINIŲ (TECHNINIŲ) PRIEMONIŲ (DARBŲ) REGISTRACIJOS ŽURNALAS
Valstybės sienos apsaugos tarnybos prie Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministerijos Užsieniečių registracijos centras
Eil. Nr.
Profilaktinės (techninės) priemonės (darbo) pavadinimas (vandens tiekimo sistemos remontas, rekonstrukcija, valymas, terminis ar cheminis nukenksminimas)
Vandens tiekimo sistemos vieta (dalis), kurioje buvo atliktos profilaktinės (techninės) priemonės (darbai), jų atlikimo data
Profilaktinės (techninės) priemonės (darbo) trukmė
Profilaktinės (techninės) priemonės (darbo) aprašymas (kas buvo daryta, nurodoma vandens temperatūra, jeigu buvo matuota, taškai (vietos), kuriuose (-iose) buvo matuota temperatūra, nukenksminant naudojamos medžiagos pavadinimas, koncentracija ir kt.)
Profilaktinę (techninę) priemonę (darbą) atlikusio fizinio asmens vardas, pavardė, pareigos, parašas; juridinio asmens pavadinimas, kodas, sutarties data ir Nr., jeigu priemonės (darbai) buvo vykdyti pagal sutartį
1
2
3
4
5
6