1 priedas
(vardas, pavardė, asmens kodas)
(gyvenamosios vietos adresas, telefonas, el. paštas)
Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai
prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos
PARAIŠKA
VAISTININKO PRAKTIKOS LICENCIJAI GAUTI
(data)
(sudarymo vieta)
Prašau išduoti man vaistininko praktikos licenciją. Pridedami šie dokumentai ar jų kopijos:
Pasas, jo serija, numeris
Nr.
Arba
asmens tapatybės kortelė, jos numeris
Nr.
Arba
kito dokumento, leidžiančio gyventi ar dirbti Lietuvos Respublikoje, pavadinimas ir numeris
Pavadinimas Nr.
Išdavimo data
m.
mėn.
d.
Galioja iki (data)
m.
mėn.
d.
Formalios kvalifikacijos įrodymo pavadinimas
Mokslo ir studijų institucijos pavadinimas
Valstybė
Serija
Nr.
Išdavimo data
m.
mėn.
d.
Įgyta profesinė kvalifikacija
Vaistininko spaudo numeris
Serija
Nr.
Buvusioji pavardė (-ės) (jei nesutampa su nurodyta dokumentuose)
Pavardės (-ių) ir (ar) vardo (-ų) keitimo dokumento pavadinimas (dokumentas pridedamas, jei pavardė (-ės) ir (ar) vardas (-ai) neatitinka nurodytų pateiktuose dokumentuose ir jei duomenų apie pakeistą pavardę (-es) ir (ar) vardą (-us) nėra galimybės patikrinti Lietuvos Respublikos gyventojų registre)
Nr.
Išdavimo data
m.
mėn.
d.
Dokumento (-ų), patvirtinančio (-ių), kad asmuo per paskutinius 5 metus vertėsi vaistininko praktika, pavadinimas (-ai)
Nr.
Išdavimo data
m.
mėn.
d.
Darbo stažas, verčiantis vaistininko praktika, per paskutinius 5 metus
metai
Darbo stažas, verčiantis vaistininko praktika, vaistinėje per paskutinius 5 metus
metai
Medicininis pažymėjimas (forma Nr. 046 / a )
Nr.
Išdavimo data
m.
mėn.
d.
Dokumento (-ų), patvirtinančio (-ių) įgytą vaistininko pareigoms eiti reikalaujamą antrąją valstybinės kalbos mokėjimo kategoriją (jei būtina)
Nr.
Išdavimo data
m.
mėn.
d.
Užsienyje įgytos vaistininko profesinės kvalifikacijos pripažinimą Lietuvos Respublikoje patvirtinantis dokumentas (jei būtina)
Jį išdavusios institucijos pavadinimas
Nr.
Išdavimo data
m.
mėn.
d.
Farmacijos specialistų profesinės kompetencijos vertinimo komisijos motyvuota išvada (jei būtina)
Darbovietės (-ių) pavadinimas (-ai)
Adresas (-ai), telefonas (-ai), el. pašto adresas (-ai)
Profesinės kvalifikacijos kėlimą patvirtinantys dokumentai (jei būtina):
Valandų skaičius
Dokumento pavadinimas
Išdavimo data
Iš viso:
Įgaliojimas jei pareiškėjo dokumentus pateikė ir paraišką užpildė ar pareiškėjo užpildytą pateikė pareiškėjo atstovas.
Jį išdavusios institucijos pavadinimas
Nr.
Išdavimo data
m.
mėn.
d.
Patvirtinu, kad paraiškoje ir su paraiška pateiktuose dokumentuose pateikta informacija tiksli ir teisinga.
PRIDEDAMA.
lapų (-ai).
(parašas)