Vaistininko praktikos licencijavimo taisyklių 2 priedas

(gyvenamosios vietos adresas, telefonas, el. paštas)

Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai

prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos

PARAIŠKA

PATIKSLINTI VAISTININKO PRAKTIKOS LICENCIJĄ

(data)

(sudarymo vieta)

Prašau patikslinti mano vaistininko praktikos licencijos duomenis. Pridedami šie dokumentai ar jų kopijos:

Pasas, jo serija, numeris

Nr.

arba

asmens tapatybės kortelė, jos numeris

Nr.

arba

kito dokumento, leidžiančio gyventi ar dirbti Lietuvos Respublikoje, pavadinimas ir numeris

Pavadinimas Nr.

Išdavimo data

m.

mėn.

d.

Galioja iki (data)

m.

mėn.

d.

Licencijos Nr.

Išdavimo data

m.

mėn.

d.

Vaistininko spaudo numeris

Serija

Nr.

Buvusioji pavardė (-ės) (jei nesutampa su nurodyta dokumentuose)

Pavardės (-ių) ir (ar) vardo (-ų) keitimo dokumento pavadinimas (pridedama, jei duomenų apie pakeistą pavardę (-es) ir (ar) vardą (-us) nėra galimybės patikrinti Lietuvos Respublikos gyventojų registre)

Nr.

Išdavimo data

m.

mėn.

d.

Įgaliojimas, jei pareiškėjo dokumentus pateikė ir paraišką užpildė ar pareiškėjo užpildytą pateikė pareiškėjo atstovas.

Jį išdavusios institucijos pavadinimas

Nr.

Išdavimo data

m.

mėn.

d.

Patvirtinu, kad paraiškoje ir su paraiška pateiktuose dokumentuose pateikta informacija tiksli ir teisinga.

PRIDEDAMA. __________ lapų (-ai).

(parašas)