Vaistininko praktikos licencijavimo taisyklių 3 priedas

(vardas, pavardė, asmens kodas)

Seimo kanceliarijos suvestinė redakcija nuo 2020-11-01 iki 2022-05-18 · oficialus tekstas e-tar.lt ↗

Lentelė: oficialiame tekste šis priedas yra lentelė, o atviruose duomenyse ji pateikta po vieną langelį eilutėje. Skaičius tikrinkite lentelėje e-tar.lt ↗.

Priedų galiojimas šiandien automatiškai netikrinamas. Tikrinkite e-tar.lt ↗.

(gyvenamosios vietos adresas, telefonas, el. paštas)

Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai

prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos

PRANEŠIMAS

APIE VAISTININKO PROFESINĖS KVALIFIKACIJOS KĖLIMĄ IR VERTIMĄSI VAISTININKO PRAKTIKA

(data)

(sudarymo vieta)

Pranešu, kad kėliau vaistininko profesinę kvalifikaciją ir verčiausi vaistininko praktika sveikatos apsaugos ministro nustatyta tvarka.

Pridedami šie dokumentai ar jų kopijos:

Pasas, jo serija, numeris

Nr.

arba

asmens tapatybės kortelė, jos numeris

Nr.

arba

kito dokumento, leidžiančio gyventi ar dirbti Lietuvos Respublikoje, pavadinimas ir numeris (pridedama, jei jis ar jo duomenys pasikeitė ir Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai yra nepateikti)

Pavadinimas Nr.

Išdavimo data

mėn.

Galioja iki (data)

mėn.

Licencijos Nr.

Išdavimo data

mėn.

Vaistininko spaudo numeris

Serija

Nr.

Buvusioji pavardė (-ės) (jei nesutampa su nurodyta dokumentuose)

Pavardės (-ių) ir (ar) vardo (-ų) keitimo dokumento pavadinimas (pridedama, jei pavardė (-ės) ar vardas (-ai) pasikeitė ir Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai yra nepateiktas bei duomenų apie pakeistą pavardę (es) ir (ar) vardą (us) nėra galimybės patikrinti Lietuvos Respublikos gyventojų registre)

Nr.

Išdavimo data

mėn.

Dokumento (-ų), patvirtinančio (-ių), kad asmuo per paskutinius 5 metus vertėsi vaistininko praktika, pavadinimas

Nr.

Išdavimo data

mėn.

Darbo stažas, verčiantis vaistininko praktika, per paskutinius 5 metus

metai

Darbo stažas, verčiantis vaistininko praktika, vaistinėje per paskutinius 5 metus

metai

Darbovietės (-ių) pavadinimas (-ai)

Adresas (-ai), telefonas (-ai), el. pašto adresas (-ai)

Vaistininko profesinės kvalifikacijos kėlimą patvirtinantys dokumentai:

Valandų skaičius

Dokumento pavadinimas

Išdavimo data

Iš viso:

Įgaliojimas, jei pareiškėjo dokumentus pateikė ir pranešimą užpildė ar pareiškėjo užpildytą pateikė pareiškėjo atstovas.

Jį išdavusios institucijos pavadinimas

Nr.

Išdavimo data

mėn.

Patvirtinu, kad pranešime ir su pranešimu pateiktuose dokumentuose pateikta informacija tiksli ir teisinga.

PRIDEDAMA. __________ lapų (-ai).

(parašas)