2 priedas
(Prašymo išregistruoti transporto priemonę forma)
Traktoriaus, savaeigės žemės ūkio, savaeigės mašinos, traktoriaus priekabos savininkas (savininkai)
Fizinis / juridinis asmuo ...................................................... .................................................................................
(asmens kodas / įmonės kodas) (vardas, pavardė / pavadinimas) Adresas ................................................................... tel. Nr. .................................... El. paštas................
Fizinis / juridinis asmuo ...................................................... .................................................................................
(asmens kodas / įmonės kodas) (vardas, pavardė / pavadinimas) Adresas ................................................................... tel. Nr. .................................... El. paštas................
....................................................... (rajono) savivaldybės administracijai
PRAŠYMAS IŠREGISTRUOTI TRANSPORTO PRIEMONĘ
(data)
(sudarymo vieta)
Prašau išregistruoti..............................................................................................................................
(transporto priemonės pavadinimas)
......................................................................... /................................................./....................................
modelis (gamintojo užregistruotas prekės ženklas), markė (tipas) (komercinis pavadinimas)
.........................................../......................................................... /..........................................................
(tapatumo numeris) (kategorija) (didžiausia gamintojo nurodyta masė, kg)
................................/................................................................... /................../........................................
(variklio galia, kW) (valstybinis numeris, jeigu pateikiamas) (pagaminimo metai arba pirmosios registracijos data)
Transporto priemonė išregistruojama (nurodyti priežastį).
Su prašymu pateikiami:
1. Atstovavimą patvirtinantis dokumentas, kai transporto priemonę išregistruoja savininko atstovas.
2. Valstybinio numerio ženklas (grąžinamas / negrąžinamas).
(kas nereikalinga, išbraukti)
3. Registracijos liudijimas.
...........................................................................................
(išregistruojančio asmens vardas, pavardė / įmonės pavadinimas, parašas)
Savivaldybės darbuotojo įrašai:
Tapatumo numeris ir kiti techniniai duomenys atitinka prašyme nurodytus duomenis. Transporto priemonė išregistruota.
(Pareigos) (Parašas) (Vardas, pavardė)
Traktorių, savaeigių ir žemės ūkio mašinų ir jų
priekabų registravimo taisyklių