3 priedas
(Prašymo pakeisti registro duomenis forma)
Traktoriaus, savaeigės žemės ūkio, savaeigės mašinos, traktoriaus priekabos savininkas (savininkai)
Fizinis / juridinis asmuo ...................................................... .................................................................................
(asmens kodas / įmonės kodas) (vardas, pavardė / pavadinimas) Adresas ................................................................... tel. Nr. .................................... El. paštas................
Fizinis / juridinis asmuo ...................................................... .................................................................................
(asmens kodas / įmonės kodas) (vardas, pavardė / pavadinimas) Adresas ................................................................... tel. Nr. .................................... El. paštas................
....................................................... (rajono) savivaldybės administracijai
PRAŠYMAS PAKEISTI REGISTRO DUOMENIS NR.
(data, sudarymo vieta)
Prašau pakeisti registro duomenis
......................................................................................................................................................
(transporto priemonės pavadinimas)
....................................................................../........................./.....................................................
modelis (gamintojo užregistruotas prekės ženklas), markė (tipas) (komercinis pavadinimas)
............................................../........................./.............................................................................
(tapatumo numeris) (kategorija) (didžiausia gamintojo nurodyta masė, kg)
.........................../.........................................../........................./....................................................
(variklio galia, kW) (valstybinis numeris) (pagaminimo metai arba pirmosios registracijos data)
............................................
(veiklos sritis)
Registro duomenų keitimo priežastis........................................................................................
Su prašymu pateikiami šie dokumentai:
1. Atstovavimą patvirtinantis dokumentas (kai duomenis keičia savininko atstovas).................
2. Dokumentai, patvirtinantys pasikeitusius registro duomenis.............................
3. Registravimo dokumento Nr. ...................................................................................................
4. Transporto priemonių civilinės atsakomybės privalomojo draudimo liudijimas Nr................
5. Dokumentas, kuriuo patvirtinama apie sumokėtą valstybės rinkliavą, Nr. .............................
6. Kiti dokumentai........................................................................................................................
7. Man yra žinoma, kad, vadovaujantis Lietuvos Respublikos mokesčio už aplinkos teršimą įstatymo 4 straipsnio 8 punktu, keičiant registro duomenis bus taikomas transporto priemonės taršos mokestis.
Patvirtinu, kad transporto priemonės techniniai duomenys ir jų atitiktis dokumentuose sutampa.
.................................................................................
(pareiškėjo vardas, pavardė, parašas)
Savivaldybės darbuotojo įrašai:
Tapatumo numeris ir kiti techniniai duomenys vizualiai sutikrinti / nesutikrinti.
(kas nereikalinga, išbraukti)
Išduotas: registracijos liudijimas Nr. ......................, valstybinio numerio ženklas pakeistas į... .........
(pildoma, jeigu buvo pakeistas)
.....................................................................................................
(pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)
Patvirtinu, kad registracijos liudijimą gavau:
.................................................................................
(priemonės savininko vardas, pavardė, parašas)
Traktorių, savaeigių ir žemės ūkio mašinų
ir jų priekabų registravimo taisyklių