2 priedas

___________________________________________________________ (gamintojo pavadinimas) ___________________________________________________________ (gamintojo juridinio asmens kodas Juridinių asmenų registre, buveinė, Nacionalinės elektroninių siuntų pristatymo naudojant pašto tinklą informacinės sistemos elektroninio pristatymo dėžutės adresas) ___________________________________________________________ (gavėjo pavadinimas)

PERDIRBTŲ INERTINIŲ STATYBINIŲ ATLIEKŲ NEBELAIKYMO ATLIEKOMIS ATITIKTIES DEKLARACIJA

________________________ (data ir registracijos numeris)

1.

Iš Statybinių atliekų tvarkymo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2006 m. gruodžio 19 d. įsakymu Nr. D1-637 „Dėl Statybinių atliekų tvarkymo taisyklių patvirtinimo“ (toliau – Taisyklės), 1 priedo 1.1 papunktyje nurodytų mechaniniu būdu perdirbtų atliekų gautos statyboje naudojamos grūdėtos medžiagos (toliau – perdirbtas statybinis produktas) pagal Taisyklių 28 punktą

2.

Taisyklių 1 priedo 1.1 papunktyje nurodytų atliekų, kurias perdirbus pagamintas perdirbtas statybinis produktas, kodas ir tikslus pavadinimas

3.

Siuntos masė (t)

4.

Naudojimo paskirtis (pildoma perduodant Taisyklių 1 priedo 3.1.2 papunktyje nurodytas medžiagas)

5.

Kita informacija

Patvirtinu, kad: 1. šis perdirbtas statybinis produktas atitinka Taisyklių 1 priede nurodytus reikalavimus; 2. deklaracijoje pateikta informacija yra išsami ir teisinga. PRIDEDAMA: 1. Eksploatacinių savybių deklaracija (lietuvių kalba), parengta pagal Taisyklių 29 punkte nurodytus teisės aktus (netaikoma perduodant Taisyklių 1 priedo 3.1.2 papunktyje nurodytas medžiagas). 2. Kiti Taisyklių 37 punkte nurodyti dokumentai. ___________________________________________________________ _________________ (vadovo arba įgalioto asmens pareigos asmens vardas, pavardė) (parašas) __________________________________

Statybinių atliekų

tvarkymo taisyklių