3 priedas

Herbas arba prekių ženklas

_____________________________________________________ (juridinio asmens pavadinimas) ____________________________________________________ (juridinio asmens kodas ar individualios veiklos pažymos numeris)

Aplinkos apsaugos departamentui prie Aplinkos ministerijos

PRAŠYMAS PRATĘSTI PERDIRBTO INERTINIO STATYBINIO PRODUKTO NAUDOJIMO TERMINĄ _______________________ (data ir registracijos numeris)

Prašau pratęsti iš mechaniniu būdu perdirbtų atliekų, nurodytų Statybinių atliekų tvarkymo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2006 m. gruodžio 19 d. įsakymu Nr. D1-637 „Dėl Statybinių atliekų tvarkymo taisyklių patvirtinimo“ (toliau – Taisyklės), 1 priedo 1.1 papunktyje ir šio prašymo 1 lentelėje, gautos statyboje naudojamos grūdėtos medžiagos (toliau – perdirbtas statybinis produktas), kurias pagamino _________________________________________________________________________ (perdirbto statybinio produkto gamintojo pavadinimas) ir perdavė (pildoma jei perdirbtas statybinis produktas buvo perduotas jo naudotojui) ________________________________________________________________________________ (perdirbto statybinio produktas naudotojo pavadinimas) panaudojimo terminą dėl šių priežasčių: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1 lentelė. Duomenys apie perdirbtą statybinį produktą, kurio naudojimo terminą prašoma pratęsti:

Perdirbtiems statybiniams produktams priskiriamas statybinis produktas pagal Taisyklių 28 punktą (pavadinimas)

Unikalus perdirbto statybinio produkto siuntos identifikavimo kodas, tipo, partijos, serijos numeris ar bet koks kitas elementas, pagal kurį galima identifikuoti perdirbtą statybinį produktą jo gamintoją, perdirbimo vietą ir kt.

Naudojimo paskirtis

Siuntos masė, t

PRIDEDAMA. Perdirbto statybinio produkto gamintojo išduotos perdirbtų statybinių atliekų nebelaikymo atliekomis atitikties deklaracijos ir jos priedų nuorašas ar kopija.

______________________________________________________________ _____________

(vadovo arba įgalioto asmens vardas, pavardė, pareigos, (parašas)

telefono numeris, el. pašto adresas)

Statybinių atliekų

tvarkymo taisyklių