1 priedas
(Paraiškos finansinei paramai gauti forma)
□[] Pirminė paraiška □[] Patikslinta paraiška
(Gautos paraiškos registracijos žyma)
(pildo atsakingosios institucijos darbuotojas)
Paraiškai suteiktas Nr._______________
(pildo atsakingosios institucijos darbuotojas)
PARAIŠKA FINANSINEI PARAMAI GAUTI PAGAL IŠORĖS SIENŲ FONDO 20__ M. METINĘ PROGRAMĄ
(Pareiškėjo pavadinimas)
_____________ Nr. _________
(data)
(sudarymo vieta)
Projektui suteiktas numeris
(Pildo atsakingosios institucijos darbuotojas)
Projekto pavadinimas
Prioritetas
Nurodykite prioriteto numerį ir pavadinimą (pagal metinę programą), kuriam įgyvendinti prašoma lėšų
Veiksmas
Nurodykite veiksmo numerį ir pavadinimą (pagal metinę programą), kuriam įgyvendinti prašoma lėšų
1. Pareiškėjo duomenys. Pareiškėjo teisinė forma
1.1. Pareiškėjo rekvizitai
1.1.1. pareiškėjo pavadinimas
Nurodykite paraišką teikiančio juridinio asmens pavadinimą pagal juridinio asmens steigimo dokumentus
1.1.2. pareiškėjo kodas
Nurodykite kodą pagal juridinio asmens registravimo pažymėjimą
1.1.3. pareiškėjo banko pavadinimas, pareiškėjo banko kodas ir sąskaitos numeris
Nurodykite banko, kuriame paraiškos teikėjas yra atidaręs sąskaitą, pavadinimą, banko kodą ir sąskaitos Nr.
1.1.4. Pridėtinės vertės mokesčio (toliau – PVM) mokėtojas
□[] Taip PVM mokėtojo kodas: □[] Ne PVM nemokėjimo teisinis pagrindas: nurodomas Lietuvos Respublikos pridėtinės vertės mokesčio įstatymo atitinkamo straipsnio numeris („Taip“ langelyje pažymima X, kai pareiškėjas yra įregistruotas PVM mokėtoju. Jeigu pareiškėjas nėra įregistruotas PVM mokėtoju, X pažymima „Ne“ langelyje).
1.2. Buveinės adresas
1.2.1. gatvė ir namo numeris
Nurodykite paraišką teikiančio juridinio asmens registracijos vietą arba buveinės adresą
1.2.2. pašto kodas, miestas
Nurodykite paraišką teikiančio juridinio asmens registracijos vietą arba buveinės adresą
1.2.3. telefono numeris, fakso numeris, el. pašto adresas
Nurodykite pareiškėjo telefono numerį, fakso numerį, elektroninio pašto adresą
1.3. Pareiškėjo institucijos vadovas ar jo įgaliotas asmuo
1.3.1. pareigos
Nurodykite paraišką teikiančios institucijos vadovo ar jo įgalioto asmens pareigas
1.3.2. vardas ir pavardė
Nurodykite paraišką teikiančios institucijos vadovo ar jo įgalioto asmens vardą ir pavardę
1.3.3. telefono numeris, el. paštas
1.4. Už projekto įgyvendinimą atsakingas asmuo
1.4.1. pareigos
Nurodykite už projekto įgyvendinimą atsakingo asmens pareigas institucijoje
1.4.2. vardas ir pavardė
Nurodykite už projekto įgyvendinimą atsakingo asmens vardą ir pavardę
1.4.3. telefono numeris, el. paštas
1.5. Projekto finansininkas
1.5.1. pareigos
Nurodykite projekto finansininko pareigas institucijoje
1.5.2. vardas ir pavardė
Nurodykite už projekto finansų priežiūrą atsakingo asmens vardą ir pavardę
1.5.3. telefono numeris, el. paštas
Rengėjo parašas.........................
2. Duomenys apie projektą, kuriam įgyvendinti prašoma finansinės paramos
Programa
Išorės sienų fondo programa
2.1. Projekto pobūdis
□[] Investicijos į infrastruktūrą □[] Įrangos įsigijimas (prekės ir paslaugos) □[] Personalo mokymai □[] Papildomos veiklos išlaidos (Specialioji tranzito schema) □[] Techninė pagalba □[] Kita
2.2. Metinėje programoje veiksmui skirta finansinės paramos suma
Išorės sienų fondas
Fondo finansinės paramos lėšos, Lt (75 %)
Bendrojo finansavimo lėšos, Lt (25 %)
Iš viso, Lt:
2.2.1. Projektui prašoma finansinės paramos suma
2.3. Metinėje programoje veiksmui skirta fondo finansinės paramos suma
Išorės sienų fondo Specialioji tranzito schema/Techninė pagalba (palikti reikalingą)
Fondo finansinės paramos lėšos, Lt (100 %)
Iš viso, Lt:
2.3.1. Projektui prašoma finansinės paramos suma
2.4. Planuojama projekto įgyvendinimo pradžia
Nurodoma planuojama prekių, paslaugų ar darbų pirkimo dokumentų projekto pateikimo Atsakingajai ir Įgaliotajai institucijoms pateikimo data
2.5. Planuojama projekto įgyvendinimo pabaiga
Nurodoma planuojama projekto galutinio prekių, paslaugų ar darbų priėmimo–perdavimo akto pasirašymo data
Rengėjo parašas.........................
3. Projekto santrauka
Trumpai (ne daugiau kaip 1 psl.) paaiškinama: □[] kokie projekto tikslai ir apimtis, kokioms problemoms spręsti reikalingas projektas □[] kaip projektas susijęs su paraiškos teikėjo funkcijomis ir kodėl būtent jis teikia paraišką □[] institucija (-os) ir vieta, kurioje bus įgyvendinamas projektas ir galutinis naudos gavėjas □[] konkretūs veiklos įgyvendinimo būdai □[] kokie projekto parengimo darbai jau atlikti □[] kaip bus organizuotas projekto įgyvendinimas □[] kaip projektas atitinka ISF daugiametės 2007–2013 m. programos strategiją
Rengėjo parašas.........................
4. Projekto įgyvendinimo rezultatai
Tikslas (-ai)
Projekto veiklos Nr. ir pavadinimas
Rezultato rodikliai
Nurodomas projekto tikslas, t. y. ko siekiama įgyvendinant projektą
1. Projekto veikla yra konkretus veiksmas, kurio įgyvendinimas turi sudaryti sąlygas iškeltam tikslui pasiekti. Nurodomos tik tos projekto veiklos, kurias prašoma finansuoti.
Kiekybiniai rodikliai: Vienai veiklai nurodomas vienas ar daugiau konkrečių rodiklių. Nurodant kiekybinius projekto įgyvendinimo rodiklius turi būti nurodomas rodiklio pavadinimas ir kiekis.
2.
Kokybiniai projekto rodikliai: Kokybiniai rodikliai turi būti nustatomi taip, kad būtų galima įvertinti pasiektą projekto rezultatą, t. y. būtų galima surinkti ir pateikti tai įrodančius duomenis.
Rengėjo parašas.........................
5. Tinkamos finansuoti projekto išlaidos (projekto biudžetas)
Nurodomos numatomos finansuoti tinkamos išlaidos, remiantis Įgyvendinimo taisyklių XI priedu „Išlaidų atitikties finansavimo reikalavimams taisyklės. Išorės sienų fondas“, Įgyvendinimo taisyklių pakeitimo XI priedu „Išlaidų tinkamumo taisyklės. Išorės sienų fondas“ ir 2009 m. liepos 31 d. Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministro įsakymu Nr. 1V-426 „Dėl Išorės sienų ir Europos grąžinimo fondo projektų išlaidų atitikties finansavimo reikalavimams“ (Žin., 2010, Nr. 8-371; 2011, Nr. 77-3773).* Lentelėje, atsižvelgiant į projekto pobūdį, turi būti užpildytos skilties „Išlaidų pavadinimas“ reikalingos eilutės ir visos kiekvienos užpildytos išlaidų eilutės skiltys (pvz., 1.1. „Išlaidos personalui“ › 1.1.1. Atlyginimas › „Vnt. sk. / mato vienetas“ (1 asmuo / 1 000 Lt › „Fondo finansinės paramos lėšos (Lt)“ (.......Lt) › „Bendrojo finansavimo lėšos (Lt)“ (.........Lt) › „Bendra suma (Lt)“ (.......Lt) › „Veiklos Nr. (iš 4 lentelės)“ (.............).
* Paskelbta Vidaus reikalų ministerijos interneto svetainėje.
Nr.
Išlaidų pavadinimas
Vnt. sk. / mato vienetas
Fondo finansinės paramos lėšos (Lt)
Bendrojo finansavimo lėšos (Lt)
Bendra suma (Lt)
Veiklos Nr. (iš 4 lentelės)
1.
Tiesioginės išlaidos
1.1.
Išlaidos personalui
1.2.
Kelionių ir pragyvenimo išlaidos (taikoma tik personalo mokymo projektams)
1.3.
Įranga
1.4.
Nekilnojamasis turtas
1.5.
Išlaidos, tiesiogiai susijusios su bendram Sąjungos finansavimui taikomais reikalavimais
1.6.
Išlaidos ekspertams
2.
Papildomos veiklos sąnaudos**
3.
Techninės pagalbos išlaidos***
4.
Netiesioginės išlaidos (iki 2,5%)****
5.
Iš viso
** Pildoma Išorės sienų fondo Specialiosios tranzito schemos papildomų veiklos sąnaudų projektams
*** Pildo tik įgaliotoji ir tvirtinančioji institucijos
**** Netaikoma Išorės sienų fondo Specialiajai tranzito schemai.
Rengėjo parašas.........................
6. Projekto veiklų įgyvendinimo grafikas
Lentelėje būtina išvardyti visas projekto veiklas, nurodytas paraiškos 4 lentelėje, ir papildomas veiklas (jei tokių bus), kad būtų pasiekti 4 lentelėje nurodyti rezultatai. Rekomenduojama projekto veiklas suskirstyti į didesnius etapus, apimančius keletą veiklų. Projekto skirstymas etapais turi būti logiškas ir nuoseklus. Pasirinktos veiklos turi būti susietos tarpusavyje ir su planuojamais rezultatais. Kiekvienos srities veikla turi būti būtina ir pakankama, kad būtų gautas norimas rezultatas. Siūloma kiekvieną veiklą skirti į dvi dalis (jei taikoma): 1. pirkimas ir 2. veiklos vykdymas.
Veiklos pavadinimas (Nurodoma iš 4 lentelės ir papildomos veiklos)
Trukmė, mėn.
Veiklos vykdymas
20.... m.
20.... m.
20.... m.
1 ketv.
2 ketv.
3 ketv.
4 ketv.
1 ketv.
2 ketv.
3 ketv.
4 ketv.
1 ketv.
2 ketv.
1. Veiklos pavadinimas
1.1.
1.2.
2. Veiklos pavadinimas
2.1.
2.2.
3. Veiklos pavadinimas
3.1.
3.2.
Rengėjo parašas.........................
7. Projekto papildomumo ir (arba) dvigubo finansavimo nebuvimo pagrindimas (jeigu taikoma)
Prašome trumpai pateikti informaciją apie įgyvendintus, šiuo metu įgyvendinamus projektus, kuriems skirta parama iš kitų ES lėšų (išskyrus Išorės sienų fondo lėšas ) ar nacionalinių šaltinių, kad būtų galima įsitikinti, kad tas pats projektas nebus finansuojamas antrą kartą.
Teikiamo projekto veiklos
Įgyvendinamo projekto iš kitų ES lėšų veiklos
Įgyvendinto projekto iš kitų ES lėšų veiklos
Įgyvendinamo projekto iš nacionalinių lėšų veiklos
Įgyvendinto projekto iš nacionalinių lėšų veiklos
Esminiai projektų skirtumai arba projekto veiklos papildomumas
Rengėjo parašas.........................
8. Projekto viešinimo priemonės
Viešinimo priemonės turi būti pasirenkamos atsižvelgiant į projekto pobūdį, tikslinę auditoriją. Nurodyti grafoje „Požymis“ simboliu (x), kurios viešinimo priemonės bus pasirinktos projekte.
Viešinimo priemonė (-ės)*
Požymis
1. Pastatyti informacinį stendą ir atminimo lentą (privaloma, jei projektas atitinka nustatytas sąlygas).
2. Įgyvendinti bent dvi informavimo ir viešinimo priemones (išskyrus Išorės sienų fondo Specialiosios tranzito schemos papildomų veiklos sąnaudų projektams, kuriems įgyvendinti užtenka pasirinkti vieną viešinimo priemonę):
2.1. pranešimas spaudai;
2.2. informacija interneto svetainėje;
2.3. įrangos ir technikos žymėjimas;
2.4. renginiai: kursai, konferencijos, seminarai, mugės, parodos, kt.;
2.5. informaciniai leidiniai;
2.6. kitos pareiškėjo siūlomos priemonės.
* Išorės sienų fondo ir Išorės sienų fondo Specialiosios tranzito schemos viešinimo gairės. Paskelbtos VšĮ Centrinės projektų valdymo agentūros interneto svetainėje.
Rengėjo parašas.........................
9. Specialieji projekto atrankos kriterijai (netaikoma Išorės sienų fondo Specialiosios tranzito schemos papildomos veiklos išlaidoms)
Specialieji projekto atrankos kriterijai**
Projekto atitikties specialiesiems atrankos kriterijams pagrindimas
Nurodykite prioriteto Nr. ir strateginio tikslo pavadinimą
1 kriterijus
...
** Specialieji projektų atrankos kriterijai paskelbti Vidaus reikalų ministerijos interneto svetainėje.
(Paraiškos rengėjas) (Parašas) (Vardas ir pavardė)
(Pareiškėjo institucijos vadovas (Parašas) (Vardas ir pavardė)
ar jo įgaliotas asmuo)
A. V.
Rengėjo parašas.........................
Išorės sienų fondo administravimo
taisyklių