1 priedas

(fizinio asmens vardas ir pavardė, adresas kontaktams / juridinio asmens teisinė forma ir pavadinimas, kodas, buveinės adresas)

(telefonas, el. paštas)

Valstybinei miškų tarnybai

PRAŠYMAS

ĮTRAUKTI Į MIŠKO DAUGINAMOSIOS MEDŽIAGOS TIEKĖJŲ SĄRAŠĄ

_____________ Nr. _______

(data)

Prašau įtraukti [ ] []/ pakartotinai įtraukti [ ][] (reikiamą pažymėti [X]) į Miško dauginamosios medžiagos tiekėjų sąrašą. Asmuo, atsakingas už informacijos pateikimą įstaigai, tvirtinančiai Miško dauginamosios medžiagos tiekėjų sąrašą _________________________________________________

(vardas ir pavardė)

(adresas kontaktams, telefonas ir el. pašto adresas)

Veiklos sritys (reikiamą pažymėti [X]):

[ ][] miško dauginamosios medžiagos ruošėjas (RD)

[ ][] miško dauginamosios medžiagos atvirame grunte augintojas (AA)

[ ][] miško dauginamosios medžiagos šiltnamiuose augintojas (AS)

[ ][] miško dauginamosios medžiagos supirkėjas ir (ar) sandėliuotojas (SA)

[ ][] miško dauginamosios medžiagos vežėjas į Lietuvos Respubliką ir (ar) iš jos (IA)

[ ][] miško dauginamosios medžiagos augintojas mokslo ir selekcijos tikslams (AM)

[ ][] miško dauginamosios medžiagos vežėjas į Lietuvos Respubliką ir (ar) iš jos mokslo ar selekciniams tikslams (IM)

[ ][] kita (įrašyti)

Miško dauginamoji medžiaga vežama į šias šalis______________________________________

Papildoma informacija (miško dauginamosios medžiagos realizacijos vieta ir kt.) ____________

Laiškus, nurodymus, informacinius pranešimus prašau siųsti šiuo adresu ___________________

Su Miško dauginamosios medžiagos nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2003 m. spalio 29 d. įsakymu Nr. 521 „Dėl Miško dauginamosios medžiagos nuostatų patvirtinimo“, reikalavimais susipažinau.

__________________________________________ (juridinio asmens vadovo ar jo įgalioto asmens pareigų pavadinimas)

___________________ (parašas)

_______________________ (vardas, pavardė)

Miško dauginamosios medžiagos tiekėjų

sąrašo sudarymo tvarkos aprašo