1 priedas

20______ m. ___________________ _____ d.

1. Užsakovas: ____________________________________________________________

(įstaigos pavadinimas, adresas, telefonas, faksas, el. paštas)

2. Tyrimo tikslas: valstybinė visuomenės sveikatos saugos kontrolė (toliau – saugos kontrolė):

2.1. Saugos kontrolės rūšis (X – pažymėti):[ ] periodinė, [ ] grįžtamoji, [ ] operatyvioji

2.2. Saugos kontrolės objektas (pažymėti X):

[ ] švietimo įstaiga,

[ ] sveikatos priežiūros įstaiga,

[ ] keleivinis laivas ir keltas,

[ ] stacionari globos ir slaugos įstaiga,

[ ] keleivinis traukinys, [ ] policijos areštinė ir laisvės atėmimo vieta,

[ ] kirpyklos, kosmetikos, tatuiruočių kabineto, grožio salono, soliariumo, baseino, skalbyklos, pirties, saunos, sporto klubo, apgyvendinimo paslaugas teikiantis objektas (tinkamą pabraukti),

[ ] privatus juridinis asmuo, valstybės įmonė, savivaldybės įmonė, viešoji įstaiga, užsienio valstybės juridinio asmens ar kitos organizacijos filialas, gaminantis kosmetikos gaminius,

[ ] radiotechninis objektas,

[ ] interneto kavinė, klubas,

[ ] stacionarus triukšmo šaltinis triukšmo prevencijos zonoje,

[ ] žmogaus palaikų laidojimo (palaikų laikymo, paruošimo šarvoti, šarvojimo), balzamavimo, kremavimo paslaugas teikiantis objektas (tinkamą pabraukti),

[ ] kita.

3. Duomenys apie mėginį (-ius)

Eil. Nr.

Mėginio (-ių) pavadinimas

Mėginių kiekis (vnt.)

Mėginio (-ių) paėmimo objekto pavadinimas, adresas, telefonas, vieta objekte

Tiriami parametrai

1

2

3

4

5

4. Planuojama mėginio(-ių) paėmimo data: _____________________________________

5. Papildomi duomenys, pastabos: ____________________________________________

6. Užsakovas: ____________________________________________________________

(pareigos, vardas, pavardė, parašas)

Tiesioginės valstybinės visuomenės

sveikatos saugos kontrolės reglamento