2 priedas

20______ m. ___________________ _____ d.

1. Užsakovas: ____________________________________________________________

(įstaigos pavadinimas, adresas, telefonas, faksas, el. paštas)

2. 2. Užsakymo data ir Nr. __________________________________________________

3. Tyrimo tikslas: valstybinė visuomenės sveikatos saugos kontrolė (toliau – saugos kontrolė):

3.1. Saugos kontrolės rūšis (X – pažymėti): [ ] periodinė, [ ] grįžtamoji, [ ] operatyvioji

3.2. Saugos kontrolės objektas (X – pažymėti)

[ ] švietimo įstaiga,

[ ] sveikatos priežiūros įstaiga,

[ ] keleivinis laivas ir keltas,

[ ] stacionari globos ir slaugos įstaiga,

[ ] keleivinis traukinys,

[ ] kirpyklos, kosmetikos, tatuiruočių kabineto, grožio salono, soliariumo, baseino, skalbyklos, pirties, saunos, sporto klubo, apgyvendinimo paslaugas teikiantis objektas (tinkamą pabraukti),

[ ] policijos areštinė ir laisvės atėmimo vieta,

[ ] privatus juridinis asmuo, valstybės įmonė, savivaldybės įmonė, viešoji įstaiga, taip pat užsienio valstybės juridinio asmens ar kitos organizacijos filialas (toliau – įmonė), gaminantis medžiagas ir gaminius, skirtus liestis su maistu,

[ ] įmonė, gaminanti kosmetikos gaminius

[ ] radiotechninis objektas,

[ ] interneto kavinė, klubas,

[ ] stacionarus triukšmo šaltinis triukšmo prevencijos zonoje,

[ ] žmogaus palaikų laidojimo (palaikų laikymo, paruošimo šarvoti, šarvojimo), balzamavimo, kremavimo paslaugas teikiantis objektas (tinkamą pabraukti),

[ ] kita.

4. Mėginio (-ių) paėmimo vieta: _____________________________________________

(įmonės/įstaigos pavadinimas, fizinio asmens vardas, pavardė, adresas)

5. Mėginio (-ių) pristatymo į laboratorijos priimamąjį data, laikas:

__ __ __ __ m. __ __ mėn. __ __ d. __ __ val. __ __ min.

6. Transportavimo sąlygos: _________________________________________________

6.1. Mėginio (-ių) temperatūra transportavimo metu

_____ °C

6.2. Mėginio (-ių) temperatūra pristatymo į laboratoriją metu(1)

_____ °C

6.3. Pakuotė(1)

[ ] pažeista

[ ] nepažeista

6.4. Plombavimas(1)

[ ] taip

[ ] ne

7. Mėginį (-ius) paėmė _____________________________________________________

(mėginį (-ius) paėmusio asmens pareigos, vardas, pavardė, telefonas, parašas)

8. Objekto vadovas, jo įgaliotas ar atsakingas asmuo ar objekto atstovas, dalyvavęs paimant mėginį (-ius)

(pareigos, vardas, pavardė, parašas)

9. Neteko galios nuo 2014-01-01

9.1. Neteko galios nuo 2014-01-01

9.2. Neteko galios nuo 2014-01-01

9.3.: Neteko galios nuo 2014-01-01

10. Tirtų mėginių likučiai (X – pažymėti):

[ ] sunaikinti,

[ ] grąžinti užsakovui

11. Papildomi duomenys, pastabos ___________________________________________

12. Duomenys apie mėginį (-ius):

Eil. Nr.

Mėginio eilės Nr.

Registravimo Nr. (1)

Mėginio pavadinimas, partijos Nr.

Mėginio paėmimo data, laikas

Mėginio paėmimo vieta objekte

Gamintojas

Kiekis (kg, l, vnt.)

Partijos/pakuotės kiekis (kg, l, vnt.)

Paimtas pagal ND(2)

Būsena (konservavimo metodas)(3)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

13. Mėginį (-ius) tyrimams pristatė ___________________________________________

(vardas, pavardė, pareigos, parašas)

14. Mėginį (-ius) priėmė ___________________________________________________

(vardas, pavardė, pareigos, parašas)

Informacija apie mėginį (-ius) bei tyrimų rezultatus be užsakovo raštiško sutikimo neskelbiama, išskyrus įstatymais numatytus atvejus.

(1) – šią grafą pildo skyriuje mėginį priėmęs darbuotojas;

(2) – ND – normatyvinis dokumentas;

(3) – šviežias, šaldytas, atšildytas, kambario temperatūra, konservuotas cheminiais metodais.

Tiesioginės valstybinės visuomenės

sveikatos saugos kontrolės reglamento