3 priedas

20______ m. ___________ _____ d.

1. Užsakovas:

(įstaigos pavadinimas)

2. Mėginio (-ių) laboratoriniams tyrimams paėmimo akto data ir Nr.:

3. Mėginį (-ius) pristatė:

(pareigos, vardas, pavardė)

4. Mėginio (-ių) paėmimo vieta:

(objekto pavadinimas, mėginio ėmimo vieta objekte, adresas)

5. Mėginio (-ių) pavadinimas ir eilės Nr.:

6. Brokavimo priežastis (-ys):

7. Mėginį išbrokavęs laboratorijos darbuotojas:

(pareigos, vardas, pavardė)

8. Priėmimo skyriaus vedėjas ar jį pavaduojantis asmuo:

(pareigos, vardas, pavardė)

Tiesioginės valstybinės visuomenės

sveikatos saugos kontrolės reglamento