4 priedas

20______ m. ___________ _____ d.

1. Užsakovas: ____________________________________________________________

(įstaigos pavadinimas, kodas, adresas, telefonas, faksas, el. paštas)

2. Tyrimo tikslas: valstybinė visuomenės sveikatos saugos kontrolė (toliau – saugos kontrolė):

2.1. Saugos kontrolės rūšis (X – pažymėti): [ ] periodinė, [ ] grįžtamoji, [ ] operatyvioji

2.2. Saugos kontrolės objektas (X – pažymėti)

[ ] švietimo įstaiga,

[ ] sveikatos priežiūros įstaiga,

[ ] keleivinis laivas ir keltas,

[ ] stacionari globos ir slaugos įstaiga,

[ ] keleivinis traukinys,

[ ] kirpyklos, kosmetikos, tatuiruočių kabineto, grožio salono, soliariumo, baseino, skalbyklos, pirties, saunos, sporto klubo, apgyvendinimo paslaugas teikiantis objektas (tinkamą pabraukti),

[ ] policijos areštinė ir laisvės atėmimo vieta,

[ ] privatus juridinis asmuo, valstybės įmonė, savivaldybės įmonė, viešoji įstaiga, taip pat užsienio valstybės juridinio asmens ar kitos organizacijos filialas (toliau – įmonė), gaminantis medžiagas ir gaminius, skirtus liestis su maistu,

[ ] įmonė, gaminanti kosmetikos gaminius

[ ] radiotechninis objektas,

[ ] interneto kavinė, klubas,

[ ] stacionarus triukšmo šaltinis triukšmo prevencijos zonoje,

[ ] žmogaus palaikų laidojimo (palaikų laikymo, paruošimo šarvoti, šarvojimo), balzamavimo, kremavimo paslaugas teikiantis objektas (tinkamą pabraukti),

[ ] kita.

3. Objektas ______________________________________________________________

(pavadinimas, adresas)

4. Duomenys apie matavimą (-us)

Eil. Nr.

Matavimo vieta

Fizikinis veiksnys

Pastabos

1

2

3

4

5. Planuojama matavimo (-ų) atlikimo data ____________________

6. Papildomi duomenys ____________________________________________________

7. Užsakovas ____________________________________________________________

(pareigos, vardas, pavardė, parašas)

Tiesioginės valstybinės visuomenės sveikatos

saugos kontrolės reglamento