8 priedas

(dokumento sudarytojo pavadinimas)

ASMENS RADIOAKTYVIOJO UŽTERŠTUMO KONTROLĖS PAŽYMA

_________ Nr. ________

(data)

(sudarymo vieta)

1. Asmens duomenys:

Lytis: £ vyras; £ moteris

Vardas, pavardė ______________________

£ gyventojas

Gimimo data _________________________

£ darbuotojas

Adresas ____________________________

Dezaktyvavimo laikas _________________

Telefonas ___________________________

2. Papildoma informacija apšvitos dozės įvertinimui 2.1. Ar buvo atliktas skydliaukės blokavimas jodu: £ Taip £ Ne 2.2. Galimas nėštumas: £ Taip £ Ne

3. Radioaktyviojo užterštumo įvertinimas 3.1. Prietaiso tipas*: ___________, serijos Nr. _________, detektorius: £ gama, £ beta, £ alfa 3.2. Dozės galia dezaktyvavimo punkto patalpose: ______ µSv/h 3.3. Didžiausia dozės galia 10 cm atstumu nuo žmogaus: 3.3.1. prieš dezaktyvavimą ______ µSv/h 3.3.2. po dezaktyvavimo ______ µSv/h 3.4. Skydliaukės dozės galia po dezaktyvavimo ______ µSv/h 3.5. Didžiausias tiesioginis beta (β) spinduliuotės intensyvumas prieš dezaktyvavimą ____ imp./s 3.6. Didžiausias tiesioginis beta (β) spinduliuotės intensyvumas po dezaktyvavimo ____ imp./s 3.7. Didžiausias tiesioginis alfa (α) spinduliuotės intensyvumas prieš dezaktyvavimą ____ imp./s 3.8. Didžiausias tiesioginis alfa (α) spinduliuotės intensyvumas po dezaktyvavimo ____ imp./s

4. Dezaktyvavimo rezultatai Radioaktyvusis užterštumas: £ pašalintas £ nepašalintas

5. Sveikatos priežiūros specialisto vertinimas: Klinikiniai ūmios viso kūno apšvitos simptomai: £ nėra £ yra, išvardyti

6. Sveikatos priežiūros specialisto išvada: £ reikia ilgalaikio sveikatos stebėjimo; £ reikia konsultacijų ir (ar) gydymo dėl gautos ūmios apšvitos; £ reikia ištirti skydliaukę.

Duomenis surašė:

____________________________ (pareigų pavadinimas)

_________ (parašas)

_______________ (vardas, pavardė)

*Jeigu prietaisų matavimo vienetai skiriasi nuo pateiktų šioje anketoje, reikia įrašyti tokius, kokius išmatuoja konkretus prietaisas.

Lietuvos higienos normos HN 99:2019 „Gyventojų apsauga įvykus branduolinei ar radiologinei avarijai“