9 priedas

(Pažymos apie paimtus radioaktyviosiomis medžiagomis užterštus daiktus forma)

Seimo kanceliarijos suvestinė redakcija nuo 2020-04-01 · oficialus tekstas e-tar.lt ↗

Lentelė: oficialiame tekste šis priedas yra lentelė, o atviruose duomenyse ji pateikta po vieną langelį eilutėje. Skaičius tikrinkite lentelėje e-tar.lt ↗.

Priedų galiojimas šiandien automatiškai netikrinamas. Tikrinkite e-tar.lt ↗.

(dokumento sudarytojo pavadinimas)

PAŽYMA APIE PAIMTUS RADIOAKTYVIOSIOMIS MEDŽIAGOMIS UŽTERŠTUS DAIKTUS

_________ Nr. ________

(data)

(sudarymo vieta)

Gyventojo, iš kurio paimti užteršti daiktai:

Vardas, pavardė ________________________

Adresas _____________________________

Gimimo data ___________________________

Telefonas ____________________________

Daiktų aprašymas ir apytikslė vertė

Eil. Nr.

Daiktų aprašymas

Vertė

Jeigu pavyks pašalinti nurodytų daiktų radioaktyvųjį užterštumą, jie bus grąžinti gyventojui, iš kurio buvo paimti.

Duomenis surašė:

____________________________ (pareigų pavadinimas)

_________ (parašas)

_______________ (vardas, pavardė)

Gyventojas, iš kurio paimti daiktai:

_________ (parašas)

_______________ (vardas, pavardė)