2 priedas

(juridinio asmens pavadinimas ar fizinio asmens vardas, pavardė)

(juridinio asmens teisinė forma ir registras, kuriame kaupiami ir saugomi duomenys apie juridinį asmenį, juridinio asmens kodas Juridinių asmenų registre, buveinė arba fizinio asmens adresas, Nacionalinės elektroninių siuntų pristatymo naudojant pašto tinklą informacinės sistemos elektroninio pristatymo dėžutės adresas)

Aplinkos apsaugos departamentui

prie Aplinkos ministerijos

Aplinkos apsaugos agentūrai

KIETOJO BIOKURO PELENŲ IR (AR) ŠLAKO PANAUDOJIMO PLANAS

(data ir juridinio asmens registruoto dokumento numeris)

Informuoju, kad kietojo biokuro pelenai (toliau – pelenai) ir (ar) kietojo biokuro šlakas (toliau – šlakas) pagal Kietojo biokuro pelenų ir šlako panaudojimo reikalavimus, patvirtintus Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2011 m. sausio 5 d. įsakymu Nr. D1-14 „Dėl Kietojo biokuro pelenų ir šlako tvarkymo ir panaudojimo reikalavimų patvirtinimo“, (toliau – Panaudojimo reikalavimai) bus panaudoti pagal žemiau pateiktą informaciją:

Eil. Nr.

Kriterijai

Objektas Nr. 1

Objektas Nr. 2

Objektas Nr....

1.

Atliekų tvarkytojo ar šalutinio produkto darytojo (ko nereikia, išbraukti) juridinio asmens pavadinimas, juridinio asmens kodas

2.

Pelenų ir (ar) šlako gavėjo (-ų) juridinio asmens pavadinimas (-ai), juridinio asmens kodas (-ai) Juridinių asmenų registre arba fizinio (-ių) asmens (-ų) vardas (-ai), pavardė (-ės), adresas (-ai)

3.

Pelenų ir (ar) šlako tiesioginio panaudojimo paskirtis (ko nereikia, išbraukti)

Tręšimas miško žemėje Pažeistos teritorijos rekultivavimas Panaudojimas sąvartyne Panaudojimas statyboje Kita (įrašyti)

Tręšimas miško žemėje Pažeistos teritorijos rekultivavimas Panaudojimas sąvartyne Panaudojimas statyboje Kita (įrašyti)

Tręšimas miško žemėje Pažeistos teritorijos rekultivavimas Panaudojimas sąvartyne Panaudojimas statyboje Kita (įrašyti)

4.

Numatoma pelenų ir (ar) šlako panaudojimo data (nurodoma pradžia ir pabaiga)

5.

Numatomas objekte panaudoti pelenų ir šlako kiekis (tonomis)

6.

Pildoma, kai pelenai panaudojami miško žemėje, pažeistoms teritorijos rekultivuoti

6.1.

Sklypo (-ų) kadastrinis numeris (-iai)

6.2.

Pagrindinė žemės naudojimo paskirtis, naudojimo būdas (miškų žemė, kita)

6.3.

Teritorijos (-ų), kurioje (-iose) bus naudojami pelenai ir (ar) šlakas, plotas, ha

7.

Pildoma, kai panaudojama statyboje arba formuojant ar įrengiant objektą (-us), kuris (-ie) pagal Lietuvos Respublikos statybos įstatymą nepriskiriami statiniams

7.1

Trumpas statinio ar objekto aprašymas

7.2.

Sklypo (-ų), kuriame ( - iuose)_naudojami pelenai ir (ar) šlakas, kadastrinis numeris (-iai)

7.3.

Statinio (-ų) ar objekto (-ų) plotas

7.4.

Informacija apie statinio projektą (statinio projekto rekvizitai), jei taikoma

8.

Pildoma, kai panaudojama sąvartyne

8.1.

Sąvartyno pavadinimas, adresas

9.

Kita informacija

Patvirtinu, kad plane pateikta informacija yra išsami ir teisinga.

Nustatau, kad šis planas galioja iki ___________ m. ______ mėn. ___ d.

Pridedama:

1. Pagal Panaudojimo reikalavimus atliktų dirvožemio tyrimų rezultatai (jei taikoma).

2. Pelenų ir (ar) šlako atliekų nebelaikymo atliekomis atitikties deklaracija (jei taikoma).

___________________________________________________ _________________

(juridinio asmens vadovo arba įgalioto asmens (parašas)

vardas, pavardė, pareigos arba fizinio asmens vardas, pavardė)