5 priedas

AUDITORIAUS ATESTAVIMO LAPAS

(data)

1. Vardas, pavardė ____________________________________________________________

2. Gimimo metai _____________________________________________________________

3. Korespondencijos adresas ____________________________________________________

4. Telefonai _________________________________________________________________

(namų) (darbo)

5. Elektroninio pašto adresas ____________________________________________________

6. Išsilavinimas

(ką ir kada baigė, specialybė ir kvalifikacija pagal išsilavinimą, mokslo laipsnis, mokslo vardas ir pan.)

7. Diplomo ar pažymėjimo Nr. ________, kas išdavė ________________________________

(mokymo įstaigos pavadinimas)

(data)

8. Auditorių mokymo kursų baigimo pažymėjimo Nr. ________, kas išdavė ______________

______________ (mokymo įstaigos pavadinimas)

________ (data)

____________________ (auditorių mokymo kursų programos pavadinimas)

9. Auditorių mokymo kursų metu atliktų individualių praktinių užduočių ir išlaikyto egzamino įvertinimo rezultatai

10. Veiklos patirtis energijos vartojimo efektyvumo arba audito atlikimo srityje

11. Išvada dėl pareiškėjo tinkamumo atestuoti

12. Siūlymas dėl pareiškėjo atestavimo

Informaciją parengęs asmuo

(pareigos, parašas, vardas ir pavardė)

20__ m. _________________ d.

13. Auditorių atestavimo komisijos sprendimas ir siūlymas

Auditorių atestavimo komisijos pirmininkas

________________ (Vardas, pavardė)

_______________ (Parašas)

Auditorių atestavimo komisijos sekretorius

________________ (Vardas, pavardė)

_______________ (Parašas)

20__ m. ________________ d.

Su atestavimo komisijos sprendimu ir siūlymu susipažinau:

________________ (Parašas)

_______________ (Atestuojamojo vardas ir pavardė)

20__ m. _________________ d.

14. Kvalifikacijos kėlimas, stažuotės

(pildoma pratęsiant atestato galiojimo laiką)

15. Išvados dėl atestato galiojimo pratęsimo

(pildoma pratęsiant atestato galiojimo laiką)

Tikrinimą atlikęs ir informaciją parengęs asmuo

(pareigos, parašas, vardas ir pavardė)

20__ m. ________________ d.

Energijos vartojimo pastatuose, įrenginiuose ir

technologiniams procesams audito atlikimo

tvarkos ir sąlygų ir energijos vartojimo

pastatuose, įrenginiuose ir technologiniams

procesams auditą atliekančių specialistų

rengimo ir atestavimo tvarkos aprašo