Degiųjų dujų aplinkoje atliekamų darbų saugos taisyklių 3 priedas

(įmonės ir padalinio pavadinimas)

Darbų degiųjų dujų aplinkoje vykdymo

PASKYRA

Registravimo Nr.______

(darbų pavadinimas; darbų atlikimo vieta ir (arba) adresas)

Numatoma darbų pradžia 20 ___ m. _____________ d. _____ val. ____ min.

Numatoma darbų pabaiga 20 ___ m. _____________ d. _____ val. ____ min.

Darbų vadovas

(pareigos, vardas, pavardė)

Darbuotojai:

(pareigos, vardas, pavardė)

Pavedama atlikti šiuos darbus:

(konkretus darbų aprašymas (turinys ar darbų seka) ir (ar) instrukcijų numeriai ir (ar) pavadinimai, pagal kurias atliekami darbai, jei darbams atlikti yra parengtos instrukcijos)

Darbams atlikti reikalinga:

(darbams reikalingos darbo priemonės (įrenginiai, mechanizmai, įrankiai), medžiagos, ryšio priemonės, matavimo priemonės ir jų instrukcijų ir (ar) saugos duomenų lapų registracijos ar gamykliniai numeriai)

Saugos priemonės:

(darbuotojų saugos ir sveikatos priemonės, pirmosios medicinos pagalbos ir pirminės gaisro gesinimo priemonės ir (ar) darbuotojų saugos ir sveikatos instrukcijos numeris)

Paskyrą darbų vadovui išdaviau, darbų vadovą instruktavau (supažindinau su darbų atlikimo tvarka, saugos reikalavimais ir rizikos veiksniais):

(pareigos, vardas, pavardė)

20 ___ m. ___________ d.

Parašas* _______________

Instruktavimą išklausiau** ir paskyrą gavau:

(darbų vadovo pareigos, vardas, pavardė)

20 ___ m. ___________ d.

Parašas* _______________

Nurodyti darbuotojai, supažindinti su darbų atlikimo tvarka, saugos reikalavimais ir rizikos veiksniais:

Eil. Nr.

Vardas, pavardė

Pareigos

Išklausiusio** instruktavimą parašas*

Instruktavusio parašas*

Darbo vieta ir darbo sąlygos patikrintos. Saugos priemonės, nurodytos paskyroje, įvykdytos.

Darbų vadovas

(parašas*, vardas, pavardė)

Paskyra pratęsta:

Darbų pradžia (data, laikas)

Darbų pabaiga (data, laikas)

Pratęsimą atlikęs asmuo (pareigos, vardas, pavardė, parašas*)

Darbuotojų sudėties pakeitimai:

Eil. Nr.

Vardas, pavardė

Pareigos

Laikas (data, valanda)

Asmuo vykdantis pakeitimą (parašas*, vardas, pavardė)

Pastabos

Iš darbo vietos pašalinti

Į darbo vietą naujai paskirti

Atlikti darbai:

Darbų vadovas

(parašas*, vardas, pavardė)

20 ___ m. ___________ d.

Pastabos:

1. * Gali būti pasirašoma (duomenys patvirtinami) raštu arba elektroniniu būdu (pavyzdžiui, elektroniniu parašu), jeigu įdiegtos elektroninės priemonės, leidžiančios identifikuoti pasirašančius (duomenis patvirtinančius) asmenis ir patvirtinti duomenų autentiškumą.

2. ** Asmuo, patvirtindamas, kad išklausė instruktažą, taip pat patvirtina, kad instruktažą suprato.

6 priedas. Neteko galios nuo 2018-05-01