2 priedas

(įmonės pavadinimas)

PROFESINĖS RIZIKOS įvertinimo kortelė

__________ Nr. __________

(data)

Įmonės ekonominės veiklos rūšis – .

Rizikos vertinimo objektas – .

Darbuotojų skaičius – _______, iš jų: riboto darbingumo asmenys – _______, asmenys iki aštuoniolikos metų – _______, nėščios, neseniai pagimdžiusios ar krūtimi maitinančios darbuotojos – _______.

Profesinės rizikos veiksnys

Esamos apsaugos priemonės

Nustatytas profesinės rizikos dydis ir priimtinumas

Numatytos profesinės rizikos šalinimo ar mažinimo priemonės pavadinimas ar numeris profesinės rizikos šalinimo ar mažinimo priemonių plane

Priemonės įgyvendinimo data

Veiksnio pavadinimas, teisės aktuose nustatytas jo leistinas dydis (jei yra) ir teisės akto, nustatančio veiksnio dydį, straipsnis, dalis, punktas

Kiekybiškai įvertintas veiksnio dydis

1

2

3

4

5

6

Išvada –

Kortelę užpildė

________________________ (pareigų pavadinimas)

________ (parašas)

____________________________ (vardas ir pavardė)

________________________ (darbdaviui atstovaujančio asmens pareigų pavadinimas)

________ (parašas)

____________________________ (vardas ir pavardė)

Profesinės rizikos įvertinimas atnaujintas _____________________________________________

(data)

Profesinės rizikos įvertinimą atnaujino

________________________ (pareigų pavadinimas)

________ (parašas)

____________________________ (vardas ir pavardė)

Pastabos ____________________________________________________________________