1 priedas
(Leidimo radiografijos darbams forma)
(Herbas arba prekės ženklas)
(Dokumento sudarytojo pavadinimas)
(adresatas (saugos tarnybai))
LEIDIMAS RADIOGRAFIJOS DARBAMS
___________________ Nr. _____
(dokumento užpildymo data)
(radiografą išdavusios įmonės pavadinimas, adresas, telefonas)
Leista ______________________________________________________________________
(pareigos, vardas ir pavardė)
paimti gama radiografą / rentgeno radiografą (reikalingą pabraukti)
(pavadinimas, numeris, šaltinis ir jo aktyvumas (GBq), anodinė įtampa ir srovė)
radiografijai _________________________________________________________________
(objekto, aikštelės pavadinimas, adresas, telefonas)
laikotarpiui nuo __________________ iki_________________________________________ .
(data ir laikas) (data ir laikas)
Išdavė
______________ (pareigų pavadinimas)
_________ (parašas)
_______________ (vardas ir pavardė)
Gavo
______________ (pareigų pavadinimas)
_________ (parašas)
_______________ (vardas ir pavardė)
Lietuvos higienos normos HN 52:2012
„Radiacinė sauga pramoninėje radiografijoje“