2 priedas

(licencijos ar laikinojo leidimo turėtojo pavadinimas / vardas ir pavardė)

___________ Nr. _______

(data)

(dokumento sudarymo vieta)

RADIOGRAFŲ IŠDAVIMO IR GRĄŽINIMO APSKAITOS ŽURNALAS

Eil.Nr.

Radiografo modelis

Radiografo Nr.

Radiografą išdavusio asmens pareigos, v., pavardė ir parašas

Radiografą gavusio asmens pareigos, v., pavardė ir parašas

Radiografo išdavimo data ir laikas

Objekto, aikštelės pavadinimas ir adresas

Leidimo radiografijos darbams Nr.

Radiografo grąžinimo data ir laikas

Radiografą grąžinusio asmens pareigos, v., pavardė ir parašas

Radiografą priėmusio asmens pareigos, v., pavardė ir parašas

Nuo

Iki

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Duomenis surašė

______________ (pareigų pavadinimas)

_________ (parašas)

_______________ (vardas ir pavardė)

Lietuvos higienos normos HN 52:2012

„Radiacinė sauga pramoninėje radiografijoje“