5 priedas

(asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)

PRANEŠIMas APIE DARBUOTOJO SUŽEIDIMĄ (MIKROTRAUMĄ)

___________Nr._____

(data)

(sudarymo vieta)

1. Sužeidimą (mikrotraumą) patyrusio darbuotojo vardas, pavardė

......................................................................................................................................................

2. Sužeidimo (mikrotraumos) data ££££-££-££

3. Laikas ££ val. ££ min.

4. Skyriaus (padalinio), kuriame gautas sužeidimas (mikrotrauma), pavadinimas

......................................................................................................................................................

5. Skyriaus, kuriame dirba sužeidimą (mikrotraumą) patyręs darbuotojas, pavadinimas

......................................................................................................................................................

6. Sužeidimą (mikrotraumą) patyrusio darbuotojo pareigos:

7. Sužeidimas (mikrotrauma) įvyko:

6.1. gydytojas £

7.1. operacinėje £

6.2. slaugytojas £

7.2. procedūrų kabinete £

6.3. studentas / rezidentas (pabraukti) £ 6.4. valytojas £ 6.5. laboratorijos darbuotojas £

7.3. tvarstomajame £ 7.4. kita £................................. (įrašyti)

6.6. kita £............................... (įrašyti)

8. Medicinos priemonė, kuriuo susižeista, buvo: 8.1. naudota pacientui tirti ir (ar) gydyti £ 8.2. nebuvo naudota pacientui tirti ir (ar) gydyti £ 8.3. užterštas krauju ir (ar) kūno skysčiais £ 8.4. be kraujo ir kūno skysčių £ 8.5. kita £............................... (įrašyti)

9. Ar žinomas asmuo (ekspozicijos šaltinis), kurio krauju ir (ar) kūno skysčiais buvo užteršta medicinos priemonė: 9.1. ne £ 9.2. taip £ ........................................................................... (vardas, pavardė, gimimo metai) ........................................................................... (diagnozė, ligos istorijos (forma Nr. 066/a-LK „Stacionare gydomo asmens statistinė kortelė“ ar forma Nr. 025/a-LK „Asmens ambulatorinio gydymo statistinė kortelė“) Nr.)

10. Kokia medicinos priemone susižeista:

11. Sužeidimo (mikrotraumos) aplinkybės:

10.1. nežinoma £ 10.2. adata injekcijoms £

11.1. prieš naudojant medicinos priemonę £

10.3. skalpeliu £ 10.4. grąžtu £ 10.5. kita £............................. (įrašyti) 12. Sužeidimo (mikrotraumos) aprašymas (nurodyti sužeistą kūno dalį, vietą) ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................

11.2. naudojant medicinos priemonę £ 11.3. tvarkant medicinos priemones £ (valant, dezinfekuojant, sterilizuojant) (pabraukti) 11.4. keliant nukritusią ant grindų medicinos priemonę £ 11.5. tvarkant atliekas, kuriose neturėjo būti aštrių daiktų £ 11.6. nešant medicinos priemonę į aštrių atliekų konteinerį £ 11.7. dedant medicinos priemonę į aštrių atliekų konteinerį £ 11.8. kita £ ....................................... (įrašyti)

13. Sužeidimo (mikrotraumos) priežasčių aprašymas (pažymėti, jei su(si)žeista sugedusia medicinos priemone) ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................

14. Kokio sunkumo sužeidimas (mikrotrauma):

14.1. nesukus (paviršinė žaizda, nekraujuoja) (pabraukti) £ 14.2. vidutinio sunkumo (oda pažeista, kraujuoja) (pabraukti) £ 14.3. sunki (gili žaizda, pjūvis, gausiai kraujuoja) (pabraukti) £

15. Kokias pirštines mūvėjo sužeidimą (mikrotraumą) patyręs darbuotojas: 15.1. viengubas £

16. Ar sužeidimą (mikrotraumą) patyręs darbuotojas skiepytas nuo hepatito B, kiek dozių:

15.2. dvigubas £

16.1. neskiepytas £

15.3. nemūvėjo £

16.2. skiepytas 3 dozėmis £

16.3. skiepytas 2 dozėmis £

16.4. skiepytas 1 doze £

17. Jei sužeidimą (mikrotraumą) patyrė moteris, pažymėti:

17.1. nėščia £

17.2. nenėščia £

Pranešimą užpildė:

____________________ ____________ __________________________

(Pareigų pavadinimas)

(Parašas)

(Vardas ir pavardė)

Lietuvos higienos normos HN 47-1:2026

„Asmens sveikatos priežiūros įstaigos:

infekcijų kontrolės reikalavimai“