6 priedas
(Pranešimo apie darbuotojo ekspoziciją krauju ir (ar) kūno skysčiais forma)
(asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)
PRANEŠIMas APIE DARBUOTOJO EKSPOZICIJĄ KRAUJU IR (AR) KŪNO SKYSČIAIS
___________Nr._____
(data)
(sudarymo vieta)
1. Ekspoziciją krauju ir (ar) kūno skysčiais (toliau – ekspozicija) patyrusio darbuotojo vardas, pavardė
..............................................................................................................................................................
2. Ekspozicijos data ££££-££-££
3. Laikas ££ val. ££ min.
4. Skyriaus (padalinio), kuriame įvyko ekspozicija, pavadinimas
..............................................................................................................................................................
5. Skyriaus, kuriame dirba ekspoziciją patyręs darbuotojas, pavadinimas
..............................................................................................................................................................
6. Ekspoziciją patyrusio darbuotojo pareigos:
7. Vieta, kur įvyko ekspozicija: 7.1. operacinėje £
6.1. gydytojas £
7.2. procedūrų kabinete £
6.2. slaugytojas £
7.3. palatoje £
6.3. laboratorijos darbuotojas £
7.4. laboratorijoje £
6.4. valytojas £ 6.5. studentas / rezidentas £ (pabraukti) 6.6 kita £ ........................................ (įrašyti)
7.5. kitur £ ............................ (įrašyti)
8. Ekspozicija įvyko: 8.1. krauju ar kraujo komponentais £ 8.2. seilėmis ir (ar) skrepliais £ (pabraukti)
9. Ar žinomas pacientas (ekspozicijos šaltinis), kurio krauju ir (ar) kūno skysčiais įvyko ekspozicija:
8.3. smegenų skysčiu £
9.1. ne £
8.4. kita £ ....................................... (įrašyti)
9.2. taip £ ................................................................................. (vardas, pavardė, gimimo metai) ................................................................................. (diagnozė, ligos istorijos (forma Nr. 066/a-LK „Stacionare gydomo asmens statistinė kortelė“ ar forma Nr. 025/a-LK „Asmens ambulatorinio gydymo statistinė kortelė“) Nr.)
10. Ar kūno skystis buvo užterštas krauju:
10.1. taip £
10.2. ne £
10.3. nežinoma £
11. Per kurią kūno dalį įvyko ekspozicija:
12. Ar kraujas ir (ar) kūno skystis:
11.1. pažeistą odą £
12.1. palietė neapsaugotą odą £
11.2. akis (gleivinę) £ 11.3. nosį (gleivinę) £
12.2. palietė odą tarp apsauginių drabužių plyšių £
11.4. burną (gleivinę) £ 11.5. kita £ ............................... (įrašyti)
12.3. persisunkė per apsauginius drabužius £ 12.4. persisunkė per visus drabužius £
13. Kokios asmeninės apsaugos priemonės naudotos ekspozicijos metu:
14. Kaip įvyko ekspozicija: 14.1. tiesioginio sąlyčio su pacientu metu £
13.1. viengubos pirštinės £
14.2. sudužo mėginių talpykla £
13.2. dvigubos pirštinės £ 13.3. apsauginiai akiniai £ 13.4. akiniai su skydeliu £ 13.5. veido skydelis £ 13.6. medicininė kaukė £
14.3. išsitaškė / išsipylė kraujo mėginių talpyklos turinys £ (pabraukti) 14.4. išsitaškė / išsipylė kūno skysčių talpyklos turinys £ (pabraukti) 14.5. nuo užterštos įrangos paviršiaus £
13.7. medicininis chalatas £ 13.8. kita £ .......................... (įrašyti) 13.9. nenaudotos £
14.6. nuo užterštų drabužių, patiesalų ir kt. £ 14.7. nežino £ 14.8. kita £ .................................. (įrašyti)
15. Kokia ekspozicijos trukmė su darbuotojo oda ir (ar) gleivinėmis:
16. Koks kiekis kraujo ir (ar) kūno skysčių pateko ant odos ir (ar) gleivinės:
15.1. mažiau nei 5 min. £
16.1. mažas (iki 5 ml) £
15.2. 5–14 min. £
16.2. vidutinis (5–50 ml) £
15.3. nuo 15 min. iki 1 val. £
16.3. didelis (daugiau kaip 50 ml) £
15.4. ilgiau kaip 1 val. £
17. Ekspozicijos priežastys (aprašyti) ..........................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
18. Ar darbuotojas skiepytas nuo hepatito B, kiek dozių:
19. Jei ekspoziciją turėjo moteris, pažymėti:
18.1. neskiepytas £
19.1. nėščia £
18.2. skiepytas 3 dozėmis £
19.2. nenėščia £
18.3. skiepytas 2 dozėmis £
18.4. skiepytas 1 doze £
Pranešimą užpildė:
____________________ ____________________ _________________
(Pareigų pavadinimas)
(Parašas)
(Vardas ir pavardė)
Lietuvos higienos normos HN 47-1:2026
„Asmens sveikatos priežiūros įstaigos:
infekcijų kontrolės reikalavimai“