1 priedas
(Išankstinės informacijos apie įvežamą į Europos Sąjungą negyvūninio pašaro siuntą forma) / (Pre-entry information form of a consignment of feed of non-animal origin entering the European Union)
(už negyvūninio pašaro siuntą atsakingo veiklos vykdytojo duomenys) / (Name of the operator responsible for the consignment of feed of non-animal origin)
Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos / of the State Food and Veterinary Service
(Priežiūros departamento apygardos priežiūros skyriaus ar Pasienio kontrolės departamento apygardos pasienio kontrolės skyriaus pavadinimas / Name of the Region Supervision Division of the Supervision Department or the Region Border Control Division of the Border Control Department)
INFORMACIJA
APIE ĮVEŽAMĄ Į EUROPOS SĄJUNGĄ NEGYVŪNINIO PAŠARO SIUNTĄ / INFORMATION
ON A CONSIGNMENT OF FEED OF NON-ANIMAL ORIGIN ENTERING THE EUROPEAN UNION
(data) / (Date)
Numatomas įvežimas / Intended entry
(data) / (Date)
Duomenys apie siuntą / Details of the consignment:
1.
Šalis siuntėja / Consigning country
2.
Pašaro kilmės šalis / Country of origin of the feed
3.
Gamintojas (pavadinimas ir adresas) / Producer (name and address)
4.
Siuntėjas (pavadinimas ir adresas) / Consignor (name and address)
5.
Gavėjas (pavadinimas ir adresas, įmonės kodas, pašarų ūkio subjekto registravimo / patvirtinimo numeris) / Consignee (name and address, company code, approval / registration No of feed business operator)
6.
Paskirties (iškrovimo) vieta (pavadinimas ir adresas, pašarų ūkio subjekto registravimo / patvirtinimo numeris) / Place of destination (unloading) (name and address, approval / registration No of feed business operator)
7.
Transporto priemonė, Nr. / Transport No
8.
Pašaro rūšis* ir prekės pavadinimas**, KN kodas / Type of feed* and commercial name**, CN code
9.
Importuojant pašarų priedus, premiksus ir kombinuotuosius pašarus, nurodyti Europos Sąjungoje (toliau – ES) veikiantį atstovą (pavadinimas ir ES valstybė narė, suteikusi atstovavimą), užtikrinantį, kad trečiosios šalies įmonė atitinka pašarų higienos reikalavimus, lygiaverčius taikomiems ES / In the case of feed additives, premixtures and compound feed, indicate the representative in the European Union (hereinafter referred to as ‘EU’) (name and EU Member State that has granted the representation) ensuring that the establishment in the third country complies with feed hygiene requirements equivalent to those applicable in the EU
10.
Genetiškai modifikuotas pašaras / Genetically modified feed
11.
Grynasis svoris (kg) / Net weight (kg)
12.
Pakuočių skaičius, vnt. / Number of packages in units
13.
Įvežimo muitinės deklaracijos numeris / Entry customs declaration number
14.
Veterinarijos sertifikatas / atitikties deklaracija / kokybės pažymėjimas / kokybę ir saugą patvirtinantis dokumentas / kitas veterinarinis dokumentas / kiti dokumentai / Health certificate/ Declaration of compliance/ Quality certificate/ Document certifying quality and safety/ Other veterinary document/ Other documents
14.1.
Pavadinimas, data, Nr. / Name, date, No
14.2.
Atitikties dokumentas (nurodyti – originalas ar kopija) / Document of compliance (indicate: original/ copy)
* nurodoma pašaro rūšis: pašarinės žaliavos, pašaro priedas, kombinuotasis pašaras, premiksas. / indicate the type of feed: feed materials, feed additives, compound feed, premixture.
**jei įvežamos pašarinės žaliavos komercinis pavadinimas skiriasi nuo pavadinimo, nurodyto 2013 m. sausio 16 d. Komisijos reglamento (ES) Nr. 68/2013 dėl pašarinių žaliavų katalogo priedo C dalyje, ar įvežamo pašarų priedo komercinis pavadinimas neatitinka pavadinimo, nurodyto pašarų priedų registre (https://ec.europa.eu/food/safety/animal-feed/feed-additives/eu-register_en), nurodomas komercinis pavadinimas ir pašarinių žaliavų katalogo ar pašarų priedų registre esantis pašarinės žaliavos ar pašaro priedo atitikmuo (pavadinimas ir identifikacinis numeris). / if the commercial name of the imported feed material differs from that given in Part C of the Annex to Commission Regulation (EU) No 68/2013 on the Catalogue of feed materials or if the commercial name of the imported feed additive does not correspond to a name provided in the Register of Feed Additives (https://ec.europa.eu/food/safety/animal-feed/feed-additives/eu-register_en), the commercial name and the equivalent (name and identification number) of the feed material or feed additives indicated in the Register of Feed Materials or in the Register of Feed Additives shall be provided.
Aš, už pirmiau nurodytą negyvūninio pašaro siuntą atsakingas veiklos vykdytojas, patvirtinu, kad šiame dokumente pateikti duomenys yra teisingi, ir sutinku laikytis Valstybinės pašarų priežiūros taisyklėse nurodytų reikalavimų. Siunta (-os) atitinka pašarus reglamentuojančių Europos Sąjungos ir (ar) Lietuvos Respublikos teisės aktų reikalavimus. / I, the operator responsible for the consignment of feed of non-animal origin referred to above, certify that the information given in this document is correct and agree to comply with the requirements laid down in the State feed supervision rules. The consignment(s) comply with the legislative requirements of the European Union and/or the Republic of Lithuania on feed.
________________ _____________________ _____________________________
(pareigos) / (Function) (parašas) / (Signature) (vardas, pavardė) / (First Name, Last Name)