priedas

(metalinio gyvsidabrio atliekų tvarkytojo pavadinimas ir adresas)

METALINIO GYVSIDABRIO ATLIEKŲ LAIKYMO

PAŽYMĖJIMAS Nr. ___

___________ m. ________ d.

(Pažymėjimo pildymo data)

Tvirtinu, kad metalinio gyvsidabrio atliekos konteineryje Nr. _____ tinkamos laikyti ilgiau kaip vienerius metus. Šie metalinio gyvsidabrio atliekų konteineriai naudojami laikyti ir (arba) vežti metalinio gyvsidabrio atliekas.

(metalinio gyvsidabrio atliekų konteinerio atpažinimo numeris ir jame laikomas metalinio gyvsidabrio atliekų kiekis, litrais)

(metalinio gyvsidabrio konteinerio pripildymo vieta ir data)

(metalinio gyvsidabrio atliekų grynumo laipsnis ir priemaišų, jei jų yra, apibūdinimas)

(už konteinerio pripildymą atsakingo asmens vardas, pavardė ir adresas)

(kitos svarbios pastabos)

PRIDEDAMA.

Laboratorijos išduota metalinio gyvsidabrio atliekų tyrimo ataskaita, lapų skaičius _______

(atsakingo asmens vardas, pavardė, parašas)

A. V.