Gamtinių dujų tiekimo ir vartojimo taisyklių 3 priedas
(Pažymos apie vartotojo objektų dujų kiekio matavimo priemonių fiksavimo rodmenis keičiant tiekimo įmonę pavyzdinė forma)
(Naujos tiekimo įmonės pavadinimas)
(Įmonės kodas, PVM mokėtojo kodas, atsiskaitomoji sąskaita, bankas, banko kodas,
buveinės adresas, adresas korespondencijai, telefonas, faksas, elektroninis paštas, internetinis puslapis)
Skirstymo sistemos operatoriui
(įmonės pavadinimas, adresas, el. paštas)
Esamai tiekimo įmonei
(įmonės pavadinimas, adresas, el. paštas)
Pažyma
APIE VARTOTOJO OBJEKTŲ DUJŲ KIEKIO MATAVIMO PRIEMONIŲ RODMENIS KEIČIANT TIEKIMO ĮMONĘ
20....... m. ................ mėn. ... d.
Informuojame Jus, kad tiekimo įmonė ____________________________________________
(tiekimo įmonės pavadinimas)
pagal naujai sudarytas Dujų pirkimo–pardavimo ir paslaugų teikimo sutartis su žemiau išvardintais vartotojais nuo 20....... m. ................ mėn. ... d. dujų tiekimą ir skirstymą pradeda nuo šių dujų kiekio matavimo priemonių rodmenų (jeigu negaunamas tiekimo įmonės pranešimas apie sutarties neįsigaliojimą ar operatoriaus pranešimas apie kitus rodmenis, nuo kurių pradedamas vartotojui dujų tiekimas ir skirstymas).
Eil. Nr.
Objekto, į kurį tiekiamos dujos, duomenys
Vartotojas (vardas, pavardė; įmonės pavadinimas)
Dujų kiekio matavimo priemonės rodmenys
Objekto pavadinimas
Objekto adresas
Objekto identifikavimo Nr.
________________ (pareigų pavadinimas)
________________ (parašas)
________________ (vardas ir pavardė)
(Rengėjo vardas, pavardė, kontaktiniai duomenys)