Finansinių priemonių įgyvendinimo taisyklių 4 priedas

(fondų fondo valdytojo arba finansinės priemonės valdytojo pavadinimas)

(fondų fondo valdytojo arba finansinės priemonės valdytojo buveinė ir kontaktinė informacija (telefono ir (ar) fakso numeris (-iai), elektroninio pašto adresas, kodas)

ĮTARIAMŲ PAŽEIDIMŲ REGISTRAVIMO ŽURNALAS

(data)

Eilės Nr.

Finansavimo sutarties data ir numeris

Fondų fondo valdytojo sudarytos dvišalės sutarties su finansinės priemonės valdytoju data ir numeris

Finansinės priemonės valdytojo su finansinės priemonės galutiniu naudos gavėju sudarytos sutarties ar jo naudai suteiktos garantijos data ir numeris

Įtariamo pažeidėjo pavadinimas, kodas ir adresas

Pirminės informacijos apie įtariamą pažeidimą gavimo data ir šaltinis

Įtariamo pažeidimo pobūdis

Įtariamo pažeidimo tyrimo pabaigos (įskaitant termino pratęsimą) data (pažeidimo (ne) nustatymo data)

Įtariamo pažeidimo tyrimo pratęsimo priežastys

Įtariamo pažeidimo tyrimo rezultatas ir išvada, ar pažeidimas nustatytas

Nustatyto pažeidimo pobūdis

Ar nustatytas pažeidimas gali būti ištaisytas ir, jei taip, – kokiu būdu?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Nustatyto pažeidimo ištaisymo terminas

Ar nustatytas pažeidimas ištaisytas (įskaitant termino pratęsimą) ir, jei taip, – kokiu būdu?

Ar nustatytas pažeidimas laikomas pažeidimu, kurio ištaisyti neįmanoma?

Su nustatytu pažeidimu, kurio ištaisyti neįmanoma, susijusių lėšų suma iš viso (eurais) ir jos pasiskirstymas pagal finansavimo šaltinius

Su nustatytu pažeidimu, kurio ištaisyti neįmanoma, susijusių lėšų (nurodoma suma iš viso (eurais) ir jos pasiskirstymas pagal finansavimo šaltinius) išskaičiavimas iš tinkamai panaudotų lėšų (ataskaitų, kuriose išskaičiuotos lėšos, datos ir numeriai)

Pranešimo apie pažeidimą data, eilės numeris, gavėjas (-ai) ir išsiuntimo data (-os)

Pastabos ir kita informacija

13

14

15

16

17

18

19

(fondų fondo valdytojo arba finansinės priemonės valdytojo vadovo arba jo įgalioto asmens pareigų pavadinimas)

(parašas)

(vardas ir pavardė)

(fondų fondo valdytojo arba finansinės priemonės valdytojo darbuotojo, kuris atlieka pažeidimų kontrolieriaus funkcijas, pareigų pavadinimas)

(parašas)

(vardas ir pavardė)