1 priedas

(projekto vykdytojo pavadinimas)

ATASKAITA PO PROJEKTO FINANSAVIMO PABAIGOS

____________ Nr. _______

(data)

Patikslinimo data _________________________________________________

(pildoma, jei ataskaita po projekto finansavimo pabaigos tikslinama)

1. INFORMACIJA APIE PROJEKTĄ (privaloma užpildyti visą lentelę)

Iš Prieglobsčio, migracijos ir integracijos fondo (toliau – PMIF) lėšų bendrai finansuojamo projekto (toliau – projektas) pavadinimas

(Nurodomas visas projekto pavadinimas pagal projekto sutartį. Maksimalus žodžių skaičius – 10 (90 spaudos ženklų su tarpais.)

Projekto kodas

(Nurodomas visas projekto kodas pagal projekto sutartį.)

Projekto vykdytojo pavadinimas

(Nurodomas tikslus ataskaitą po projekto finansavimo pabaigos (toliau – Ataskaita) teikiančio projekto vykdytojo pavadinimas pagal projekto sutartį.)

Projekto vykdytojo kodas

(Nurodomas projekto vykdytojo (juridinio asmens) kodas pagal Juridinių asmenų registro duomenis.)

Projekto finansavimo pabaigos data

(Nurodoma projekto finansavimo pabaigos data, t. y. galutiniame mokėjimo prašyme nurodytų išlaidų apmokėjimo projekto vykdytojui data arba data, kai projekto vykdytojas apmoka visas galutiniame mokėjimo prašyme nurodytas išlaidas rangovui, paslaugų teikėjui arba prekių tiekėjui (kai galutiniame mokėjimo prašyme deklaruotos išlaidos apmokamos taikant sąskaitų apmokėjimo būdą), atsižvelgiant į tai, kuris veiksmas atliekamas vėliau, arba galutinio mokėjimo prašymo patvirtinimo data, jei pagal galutinį mokėjimo prašymą nėra apmokamos projekto išlaidos. Data nurodoma formatu „0000-00-00“.)

Informacija apie projekto vykdytojo atstovą, atsakingą už priežiūrą įgyvendinus projektą

vardas

(Nurodomas projekto vykdytojo atstovo, atsakingo už priežiūrą įgyvendinus projektą, vardas, pavardė, kontaktinio telefono numeris, el. pašto adresas.)

pavardė

telefono Nr.

el. pašto adresas

Ši ataskaita teikiama už laikotarpį

Nuo 20__-__-__ iki 20__-__-__ (Ataskaitą teikiant kasmet iki vasario 1 d., pirmais metais (kai atsiskaitoma ne už visus metus) teikiamos Ataskaitos laikotarpio pradžios data nurodoma kita diena po projekto finansavimo pabaigos, o Ataskaitos laikotarpio pabaigos data sutampa su paskutine ataskaitinių kalendorinių metų diena (t. y. gruodžio 31 d.). Vėliau teikiamų Ataskaitų laikotarpio pradžios data nurodoma pirma ataskaitinių kalendorinių metų diena (t. y. sausio 1 d.), Ataskaitos laikotarpio pabaigos data – paskutinė ataskaitinių kalendorinių metų diena (t. y. gruodžio 31 d.). Teikiant paskutinę Ataskaitą, jos laikotarpio pradžios data nurodoma pirma ataskaitinių kalendorinių metų diena (t. y. sausio 1 d.), o Ataskaitos laikotarpio pabaigos data – ataskaitinio laikotarpio metai ir projekto finansavimo pabaigos mėnuo ir diena. Kai Ataskaita teikiama kitu projekto sutartyje nustatytu periodiškumu, teikiant Ataskaitą pirmą kartą, Ataskaitos laikotarpio pradžios data nurodoma kita diena po projekto finansavimo pabaigos, o Ataskaitos pabaigos data – ataskaitinio laikotarpio metai ir projekto finansavimo pabaigos mėnuo ir diena. Teikiant vėlesnes Ataskaitas, Ataskaitos laikotarpio pradžios data nurodoma kita diena po ankstesnės Ataskaitos laikotarpio pabaigos datos, o laikotarpio pabaiga – ataskaitinio laikotarpio metai ir projekto finansavimo pabaigos mėnuo ir diena. Data nurodoma formatu „0000-00-00“.)

2. INFORMACIJA APIE INVESTICIJŲ TĘSTINUMO REIKALAVIMO UŽTIKRINIMĄ (Jei projekto vykdytojas 2 lentelės 3 skiltyje pažymi „Taip“, privaloma nurodyti visą 4 skiltyje prašomą informaciją.)

Nr.

Atsiskaitymo objektas

Taip / ne

Pastabos

1.

Ar buvo pakeistos statinio nuosavybės teisės (ar statinys, kuriam pastatyti ir (arba) remontuoti buvo skirtos projekto finansavimo lėšos, buvo perleistas, įkeistas ar kitokiu būdu suvaržytos daiktinės teisės į jį (pvz., nuoma, panauda ir pan.)?

(Jei taip, projekto vykdytojas 3 skiltyje pažymi „Taip“ ir skiltyje „Pastabos“ nurodo: - koks statinys ir kokie veiksmai atlikti; - nuo kurios datos; - ar buvo gautas įgaliotosios institucijos ir, jeigu tai numatyta teisės aktuose, atsakingos institucijos pritarimas; - kokiam asmeniui buvo perleistas, įkeistas statinys ar kieno naudai kitokiu būdu buvo suvaržytos daiktinės teisės į statinį, pastatytą ar remontuotą projekto finansavimo lėšomis. Su daiktinių teisių į statinį pasikeitimais susijusių dokumentų skenuotos kopijos pateikiamos įgaliotajai institucijai. Jei už projekto finansavimo lėšas pastatytas ar remontuotas statinys nebuvo perleistas, įkeistas ar kitokiu būdu suvaržytos daiktinės teisės į jį arba jei statinys nebuvo sukurtas ar įsigytas už projekto finansavimo lėšas, projekto vykdytojas 3 skiltyje pažymi „Ne“.)

2.

Ar iš esmės pasikeitė veiklos, kuriai buvo skirtos projekto finansavimo lėšos, pobūdis, tikslai ar įgyvendinimo sąlygos?

(Jei taip, projekto vykdytojas 3 skiltyje pažymi „Taip“ ir skiltyje „Pastabos“ nurodo: - pasikeitusį veiklos, kuriai įgyvendinti buvo skirtos projekto finansavimo lėšos, pobūdį, tikslą ar pasikeitusias įgyvendinimo sąlygas; - nuo kurios datos; - ar buvo gautas įgaliotosios institucijos ir, jeigu tai numatyta teisės aktuose, atsakingos institucijos pritarimas. Su veiklos pasikeitimu susijusių dokumentų skenuotos kopijos pateikiamos įgaliotajai institucijai. Jei ne, projekto vykdytojas 3 skiltyje pažymi „Ne“.)

3.

Ar projekto vykdytojas yra reorganizuojamas arba likviduojamas (buvo reorganizuotas arba likviduotas)?

(Jei taip, projekto vykdytojas 3 skiltyje pažymi „Taip“ ir skiltyje „Pastabos“ nurodo: - atliekamą (atliktą) procesą (projekto vykdytojo reorganizavimą arba likvidavimą); - nuo kurios datos; - ar buvo gautas įgaliotosios institucijos ir, jeigu tai numatyta teisės aktuose, atsakingos institucijos pritarimas; - kokia įstaiga perėmė teises ir pareigas, susijusias su projekto sutarties vykdymu. Su projekto vykdytojo reorganizavimu arba likvidavimu susijusių dokumentų skenuotos kopijos pateikiamos įgaliotajai institucijai. Jei ne, projekto vykdytojas 3 skiltyje pažymi „Ne“.)

4.

Ar pasikeitė projekto vykdytojo teisinė forma?

(Jei taip, projekto vykdytojas 3 skiltyje pažymi „Taip“ ir skiltyje „Pastabos“ nurodo: - projekto vykdytojo naują teisinę formą; - nuo kurios datos; - ar buvo gautas įgaliotosios institucijos ir, jeigu tai numatyta teisės aktuose, atsakingos institucijos pritarimas. Su projekto vykdytojo teisinės formos pasikeitimais susijusių dokumentų skenuotos kopijos pateikiamos įgaliotajai institucijai. Jei ne, projekto vykdytojas 3 skiltyje pažymi „Ne“.)

____________________________ ___________ __________________________

(projekto vykdytojo vadovo arba įgalioto (parašas) (vardas ir pavardė)

asmens pareigų pavadinimas)

Prieglobsčio, migracijos ir integracijos fondo 2014–2020

metų nacionalinės programos projektų administravimo ir

finansavimo taisyklių