16 priedas

PRIEGLOBSČIO, MIGRACIJOS IR INTEGRACIJOS FONDO LĖŠOMIS FINANSUOJAMO PROJEKTO DALYVIO APKLAUSOS ANKETA

(data)

1. INFORMACIJA APIE PROJEKTĄ

Projekto kodas ir pavadinimas

2. BENDRA INFORMACIJA APIE PROJEKTO DALYVĮ

Projekto dalyvio duomenys

Vardas

Pavardė

Gimimo data

Lytis

⬜ Vyras ⬜ Moteris

Pilietybė

El. pašto adresas

Tel. Nr.

3. INFORMACIJA APIE DALYVAVIMĄ PROJEKTO VEIKLOSE

Informacija apie dalyvavimą projekto veiklose

Dalyvavimo projekto veiklose pradžia

Dalyvavimo projekto veiklose pabaiga

4. INFORMACIJA APIE PROJEKTO DALYVIO STATUSĄ IR PRIKLAUSYMĄ PAŽEIDŽIAMOMS GRUPĖMS

4.1. Projekto dalyvio statusas (pažymimas vienas variantas)

⬜ Projekto dalyvis yra valstybės tarnautojas, darbuotojas, dirbantis pagal darbo sutartį, arba tarptautinės organizacijos darbuotojas

⬜ Projekto dalyvio duomenys: ⬜ biudžetinės įstaigos atstovas ⬜ nevyriausybinės organizacijos atstovas ⬜ tarptautinės organizacijos atstovas ⬜ kt.

⬜ Projekto dalyvis turi prieglobsčio prašytojo statusą (jei pažymimas šis langelis, o projekto vykdytojas ir (ar) partneris yra Užsieniečių registro tvarkytojas, projekto dalyvio anketos 2 dalyje nurodoma tik asmens lytis. Jei pažymimas šis langelis, o projekto vykdytojas ir (ar) partneris nėra Užsieniečių registro tvarkytojas, projekto dalyvio anketos 2 dalyje nurodoma visa informacija apie projekto dalyvį.)

⬜ Projekto dalyvis turi leidimą gyventi Lietuvoje

- - Leidimo gyventi Lietuvos Respublikoje išdavimo ar pakeitimo pagrindas pagal Lietuvos Respublikos įstatymą „Dėl užsieniečių teisinės padėties“:

(įrašyti)

- Leidimo gyventi Lietuvos Respublikoje galiojimo terminas (leidimo gyventi išdavimo ar pakeitimo data – leidimo gyventi galiojimo pabaigos data):

–

(įrašyti)

- - - Leidimo gyventi Lietuvos Respublikoje išdavimo ar pakeitimo pagrindas pagal Lietuvos Respublikos įstatymą „Dėl užsieniečių teisinės padėties“: :

(įrašyti)

- - Leidimo gyventi Lietuvos Respublikoje galiojimo terminas (leidimo gyventi išdavimo ar pakeitimo data – leidimo gyventi galiojimo pabaigos data):

–

(įrašyti)

- - - Leidimo gyventi Lietuvos Respublikoje išdavimo ar pakeitimo pagrindas pagal Lietuvos Respublikos įstatymą „Dėl užsieniečių teisinės padėties“:

(įrašyti)

- - Leidimo gyventi Lietuvos Respublikoje galiojimo terminas (leidimo gyventi išdavimo ar pakeitimo data – leidimo gyventi galiojimo pabaigos data):

–

(įrašyti)

-

⬜ Projekto dalyvis yra neteisėtai esantis Lietuvos Respublikoje

⬜ Projekto dalyvis perkeltas į Lietuvos Respublikos teritoriją iš trečiosios valstybės (ne Europos Sąjungos (toliau – ES) valstybės narės)

(įrašyti trečiosios (-ųjų) valstybės (-ių) pavadinimą (-us)

⬜ Projekto dalyvis perkeltas į Lietuvos Respublikos teritoriją iš ES valstybės narės

(įrašyti ES valstybės (-ių) narės (-ių) pavadinimą (-us)

4.2. Projekto dalyvio priklausymas pažeidžiamoms grupėms (pažymimas vienas labiausiai tinkantis variantas)

⬜ Nelydimas nepilnametis užsienietis ⬜ Kitas pažeidžiamas asmuo (pvz., nepilnametis; neįgalusis; psichikos sutrikimų turintis asmuo; nėščia moteris; nepilnamečius vaikus auginantis vienišas tėvas ar motina; vyresnis negu 75 metų asmuo; prekybos žmonėmis auka; asmuo, kuris buvo kankintas, išprievartautas ar patyrė kitokį sunkų psichologinį, fizinį ar seksualinį smurtą; ir pan.) ⬜ Asmuo, nepriklausantis nė vienai iš aukščiau nurodytų pažeidžiamų grupių

5. INFORMACIJA APIE PROJEKTO DALYVIO ATITIKTĮ PAPILDOMIEMS KRITERIJAMS

Projekto dalyvio atitiktis projektų finansavimo sąlygų apraše nurodytam papildomam kriterijui (pažymima „Taip“, jei projekto dalyvis atitinka kriterijų, arba „Ne“, jei neatitinka)

(Įrašyti atsakingos institucijos atskiram kvietimui suformuluotą papildomą kriterijų.)

⬜ Taip

⬜ Ne

(Įrašyti atsakingos institucijos atskiram kvietimui suformuluotą papildomą kriterijų.)

⬜ Taip

⬜ Ne

6. KITI POŽYMIAI

Kiti požymiai

(Įrašyti kitą požymį, kurį, prireikus, nustato atsakinga arba įgaliotoji institucija.)

Patvirtinu, kad šios Prieglobsčio, migracijos ir integracijos fondo lėšomis finansuojamo projekto dalyvio apklausos anketos 2, 4, 5 ir 6 punktuose pateikta informacija, mano žiniomis ir įsitikinimu, yra teisinga.

Sutinku, kad visi užpildytos apklausos anketos duomenys gali būti perduoti atsakingoms institucijoms ir asmenims, atliekantiems Prieglobsčio, migracijos ir integracijos fondo 2014−2020 metų nacionalinės programos vertinimą, gali būti naudojami projekto įgyvendinimo priežiūros, mokymų vertinimo ir socialinių tyrimų tikslais.

Sutinku, kad įgaliotoji institucija gautų viešuosiuose ir Migracijos departamento prie Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministerijos valdomuose registruose prieinamus mano asmens duomenis, reikalingus projekto įgyvendinimo priežiūrai, mokymų vertinimui ir socialiniams tyrimams.

Man yra žinomos mano, kaip duomenų subjekto, teisės, nustatytos Lietuvos Respublikos asmens duomenų teisinės apsaugos įstatyme.

(parašas)

(vardas ir pavardė)

Prieglobsčio, migracijos ir integracijos fondo 2014–2020

metų nacionalinės programos projektų administravimo ir

finansavimo taisyklių