priedas

(kandidato vardas ir pavardė didžiosiomis raidėmis)

(telefono Nr., el. paštas)

(gavėjas)

KANDIDATO PARAIŠKA DALYVAUTI ATRANKOJE IR SĄŽININGUMO DEKLARACIJA

20___m. ______________________ ____ d.

(data)

Aš,________________________________________________, prašau leisti dalyvauti

(vardas ir pavardė)

atrankoje į __________________________________________________________________________

(įmonės pavadinimas, teisinė forma)

valdybą / stebėtojų tarybą (nereikalingus žodžius išbraukti) šiose paskelbtose kompetencijų srityse:

1. ________________________________________________________________________;

2. ________________________________________________________________________;

3. ________________________________________________________________________.

Patvirtinu, kad esu susipažinęs (-usi) su Kandidatų į valstybės ar savivaldybės įmonės, valstybės ar savivaldybės valdomos bendrovės ar jos dukterinės bendrovės kolegialų priežiūros ar valdymo organą atrankos aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2015 m. birželio 17 d. nutarimu Nr. 631 „Dėl Kandidatų į valstybės ar savivaldybės valdomos įmonės kolegialų priežiūros ar valdymo organą atrankos aprašo patvirtinimo“ (toliau – Aprašas), nuostatomis, atitinku visus kandidatams keliamus reikalavimus.

Patvirtinu, kad toliau pateikiama informacija yra teisinga. Nurodau visus juridinius asmenis, su kuriais aš esu ar per paskutinius vienerius metus buvau susijęs (-usi) kaip to juridinio asmens dalyvis (-ė), kolegialaus organo ar komiteto narys (-ė), vadovas (-ė) ar darbuotojas (-a).

Juridinio asmens teisinė forma ir pavadinimas

Ryšio su juridiniu asmeniu pobūdis

Pranešimus dėl atrankos atlikimo ir rezultatų prašau siųsti elektroniniu paštu

Mobilusis telefonas_____________________________________________________________

Kandidato parašas, vardas ir pavardė_______________________________________________