1 priedas
(Paraiškos finansinei paramai gauti forma)
□ Pirminė paraiška (žymima kaip pirminė iki projekto sutarties pasirašymo)[1]
□ Patikslinta paraiška
PARAIŠKA FINANSINEI PARAMAI GAUTI PAGAL NACIONALINĘ VIDAUS SAUGUMO FONDO 2014–2020 M. PROGRAMĄ
(Pareiškėjo pavadinimas)
_____________ Nr. _________
(data)
1. Projektui suteiktas numeris
(Pildo atsakingos arba įgaliotosios institucijos darbuotojas)
2. Projekto pavadinimas
Galimas simbolių skaičius – 90
3. Finansinės paramos priemonė
Nurodykite Programos priemonės, pagal kurią bus įgyvendinamas projektas, pavadinimą
4. Konkretus tikslas
Nurodykite konkretaus tikslo numerį ir pavadinimą (pagal Programą), kuriam įgyvendinti prašoma lėšų
5. Nacionalinis tikslas arba konkretus veiksmas
Nurodykite nacionalinio tikslo arba konkretaus veiksmo numerį ir pavadinimą (pagal Programą), kuriam įgyvendinti prašoma lėšų
6. Pareiškėjo duomenys.
6.1. Pareiškėjo rekvizitai
6.1.1. pareiškėjo pavadinimas
Nurodykite paraišką teikiančio juridinio asmens pavadinimą pagal juridinio asmens steigimo dokumentus
6.1.2. juridinio asmens kodas
Nurodykite kodą pagal juridinio asmens registravimo pažymėjimą
6.1.3. Pridėtinės vertės mokesčio (toliau – PVM) mokėtojas
□ Taip PVM mokėtojo kodas: (Jei PVM nėra susigrąžinamas, skliausteliuose nurodomas pagrindas vadovaujantis Lietuvos Respublikos pridėtinės vertės mokesčio įstatymu) □ Ne PVM nemokėjimo teisinis pagrindas: nurodomas Lietuvos Respublikos pridėtinės vertės mokesčio įstatymo atitinkamo straipsnio numeris („Taip“ langelyje pažymima X, kai pareiškėjas yra įregistruotas PVM mokėtoju. Jeigu pareiškėjas nėra įregistruotas PVM mokėtoju, X pažymima „Ne“ langelyje).
6.2. Buveinės adresas
6.2.1. gatvė ir namo numeris
Nurodykite paraišką teikiančio juridinio asmens registracijos vietą arba buveinės adresą
6.2.2. pašto kodas, miestas
Nurodykite paraišką teikiančio juridinio asmens registracijos pašto kodą, miestą
6.2.3. telefono numeris, fakso numeris, el. pašto adresas
Nurodykite pareiškėjo telefono numerį, fakso numerį, elektroninio pašto adresą
6.3. Pareiškėjo vadovas ar jo įgaliotas asmuo
6.3.1. vardas ir pavardė
Nurodykite paraišką teikiančios institucijos vadovo ar jo įgalioto asmens vardą ir pavardę
6.3.2. pareigos
Nurodykite paraišką teikiančios institucijos vadovo ar jo įgalioto asmens pareigas
6.3.3. telefono numeris, el. paštas
6.4. Už projekto įgyvendinimą atsakingas asmuo
6.4.1. pareigos
Nurodykite už projekto įgyvendinimą atsakingo asmens pareigas institucijoje
6.4.2. vardas ir pavardė
Nurodykite už projekto įgyvendinimą atsakingo asmens vardą ir pavardę
6.4.3. telefono numeris, el. paštas
6.5. Projekto finansininkas
6.5.1. pareigos
Nurodykite projekto finansininko pareigas institucijoje
6.5.2. vardas ir pavardė
Nurodykite už projekto finansų priežiūrą atsakingo asmens vardą ir pavardę
6.5.3. telefono numeris, el. paštas
7. Duomenys apie projektą, kuriam įgyvendinti prašoma finansinės paramos
Programa
Nacionalinė Vidaus saugumo fondo programa
7.1. Projekto pobūdis (galima pasirinkti kelis variantus)
o Investicijos į infrastruktūrą o Prekių ir paslaugų įsigijimas o Personalo mokymai o Veiklos parama o Papildomos veiklos išlaidos (Specialioji tranzito schema) o Kita
7.2. Nacionalinės programos veiksmų įgyvendinimo plane veiksmui skirta finansinės paramos suma
Fondo finansinės paramos lėšos, Eur
Bendrojo finansavimo lėšos, Eur
Iš viso, Eur
7.2.1. Projektui prašoma finansinės paramos suma
Fondo finansinės paramos lėšos, Eur (75 %) (jei procentinė dalis kitokia, nurodyti)
Bendrojo finansavimo lėšos, Eur (25 %) (jei procentinė dalis kitokia, nurodyti)
Iš viso, Eur
7.3. Planuojama projekto veiklų įgyvendinimo pradžia ir pabaiga
Nurodoma planuojama projekto veiklų įgyvendinimo pradžios data ir projekto veiklų įgyvendinimo pabaigos data. Pvz.: 2016 m. liepos 1 d. – 2019 m. birželio 30 d.
7.4. Planuojama projekto įgyvendinimo trukmė
Nurodoma planuojama projekto įgyvendinimo trukmė mėnesiais nuo projekto veiklų įgyvendinimo pradžios iki projekto veiklų įgyvendinimo pabaigos.
8. Projekto santrauka
Trumpai (ne daugiau kaip 1 psl.) paaiškinama: □ kokie projekto tikslai ir apimtis, kokioms problemoms spręsti reikalingas projektas □ vieta, kurioje bus įgyvendinamas projektas ir galutinis naudos gavėjas □ kokie projekto parengimo darbai jau atlikti □ kaip bus organizuotas projekto įgyvendinimas □ pareiškėjo pajėgumai įgyvendinti projektą – projektą administruojančio personalo atsakomybė ir funkcijos; kurie valstybės institucijos, įstaigos ar įmonės departamentai ar skyriai įgyvendins projektą, kiek žmonių dirbs ir pan. □ kaip projektas atitinka Programos strategiją □ kaip projektas prisideda prie projektą įgyvendinančios valstybės institucijos, įmonės ar įstaigos strateginio veikos plano □ jei prie projekto finansavimo prisidedama nuosavomis lėšomis, nurodyti nuosavų lėšų sumą, kurią užtikrins pareiškėjas, taip pat nurodyti bendrą projekto vertę kartu su nuosavomis lėšomis □ kaip ir kokiam laikui bus užtikrintas projekto veiklų tęstinumas □ ar projektas turi partnerį, jei taip, tai nurodomas projekto partnerio pavadinimas; jei projekto partneris gaus finansavimą, nurodoma, ar partnerio patiriamos PVM išlaidos įgyvendinant projektą yra tinkamos finansuoti ir PVM tinkamumo finansuoti pagrindimas, taip pat nurodoma, ar partneris, gavęs paramą, taptų perkančiąja organizacija ir ar vykdys viešuosius pirkimus projekte.
9.1. Projekto įgyvendinimo rezultatai
Tikslas (-ai)
Esama situacija
Projekto veiklos Nr. ir pavadinimas
Rezultato rodikliai
Nurodomas projekto tikslas, t. y. ko siekiama įgyvendinant projektą
Nurodoma esama, pradinė situacija iki projekto įgyvendinimo, t. y. išvardyti, kiek ir kokios įrangos, prekių ar kt. jau turima; kiek yra įsigyta iš ankstesnio laikotarpio fondų.
Projekto veikla yra veiksmas, kurio įgyvendinimas turi sudaryti sąlygas iškeltam tikslui pasiekti. Nurodomos tik tos projekto veiklos, kurias prašoma finansuoti.
Kiekybiniai rodikliai: Vienai veiklai nurodomas vienas ar daugiau konkrečių rodiklių. Nurodant kiekybinius projekto įgyvendinimo rodiklius turi būti nurodomas rodiklio pavadinimas ir kiekis.
9.1.
9.2.
Kokybinis projekto rodiklis: Kokybiniai rodikliai turi būti nustatomi taip, kad būtų galima įvertinti pasiektą projekto rezultatą, t. y. būtų galima surinkti ir pateikti tai įrodančius duomenis.
9.2. Programos rodikliai (netaikoma Specialios tranzito schemos projektams)
(Projektu privaloma prisidėti prie privalomų siekti Programos rodiklių, skelbiamų įgaliotosios institucijos interneto svetainėje www.cpva.lt)
Programos rodiklio kodo Nr.
Programos rodiklio pavadinimas
Programos rodiklio papunkčio (jeigu taikoma) kodas ir pavadinimas
Planuojamas Programos rodiklio ir (arba) jo papunkčio kiekis ir matavimo vienetas
(Nurodomas Programos rodiklio kodas pagal VSF programos rodiklių sąrašą, skelbiamą įgaliotosios institucijos interneto svetainėje www.cpva.lt. Nurodyti privaloma.)
(Nurodomas Programos rodiklio pavadinimas pagal VSF programos rodiklių sąrašą, skelbiamą įgaliotosios institucijos interneto svetainėje www.cpva.lt. Nurodyti privaloma.)
(Nurodomas Programos rodiklio papunkčio kodas ir jo pavadinimas pagal VSF programos rodiklių sąrašą, skelbiamą įgaliotosios institucijos interneto svetainėje www.cpva.lt. Nurodyti privaloma.)
(Nurodomas vykdant projektą numatomo pasiekti Programos rodiklio ir (arba) jo papunkčio kiekis ir matavimo vienetas. Įrašomas skaičius. Nurodyti privaloma.)
10. Tinkamos finansuoti projekto išlaidos (projekto biudžetas)
Nr.
Išlaidų pavadinimas
Vnt. sk. / mato vienetas
Fondo finansinės paramos lėšos (Eur)
Bendrojo finansavimo lėšos (Eur)
Bendra suma (Eur)
Veiklos Nr. (iš 9 punkto)
Pastabos / pagrindimas
10.1.
Tiesioginės išlaidos
10.1.1.
Išlaidos personalui (darbo užmokestis ir kt. išlaidos)
10.1.1.1.
10.1.1.2.
10.1.2.
Kelionių ir pragyvenimo išlaidos (taikoma tik personalo mokymo projektams)
10.1.3.
Įranga
10.1.4.
Nekilnojamasis turtas
10.1.5.
Išlaidos ekspertams
10.1.6.
Kitos išlaidos (kurios nepatenka į pirmiau minėtas kategorijas)
10.2.
Papildomos veiklos sąnaudos (Pildoma veiklos projektams)
10.2.1.
Programą konkrečiai vykdančio personalo darbo užmokestis
personalo visos darbo dienos ekvivalentų skaičius / 1 visos darbo dienos ekvivalentas
10.2.2.
10.3.
Veiklos parama (Pildoma veiklos paramos projektams pagal reglamento Nr. 515/2014 10 straipsnį) Informacinių technologijų (toliau – IT) sistemų išlaidos (Vizų informacinės sistemos, Šengeno informacinės sistemos ir naujų IT sistemų operacijų valdymas, patalpų nuoma ir atnaujinimas, ryšių infrastruktūra ir saugumas)
10.4.
Netiesioginės išlaidos
10.5.
Iš viso
11. Projekto veiklų įgyvendinimo grafikas
Būtina išvardyti visas projekto veiklas, nurodytas 9 punkte. Pirmas projekto mėnuo nebūtinai yra sausio mėnuo. Pažymimi tik tie mėnesiai, kuriais vyksta veikla.
Veiklos pavadinimas (Nurodoma iš 9 punkto)
Trukmė, mėn.
Veiklos vykdymas
20... m.
20... m.
20... m.
(...)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
(...)
12. Informacija apie vykdomus ir įvykdytus pirkimus iki pirminės paraiškos pateikimo
Ar projektui įgyvendinti pareiškėjas yra pradėjęs ar įvykdęs pirkimų procedūras iki paraiškos pateikimo?
a. o Pirkimų procedūros pradėtos (Šis punktas pažymimas, kai iki paraiškos pateikimo pradėtos ar baigtos pirkimų procedūros nurodant prašomą informaciją žemiau.)
Pirkimo pavadinimas ir Nr.
Pirkimo dalis
Pirkimo ar jo dalies, dėl kurių prašomas finansavimas, vertė (Eur)
Vokų atplėšimo data
Sudarytos sutarties data ir Nr.
(Nurodomas iki paraiškos pateikimo pradėto ar baigto pirkimo pavadinimas ir jo Nr. (CVPIS)
(Tuo atveju, kai pirkimas skaidomas dalimis, tačiau finansavimo prašoma tik dėl vieno ar kelių pirkimo dalių, nurodomi šių pirkimų eilės numeriai eilės tvarka)
(Nurodoma iki paraiškos pateikimo pradėto ar baigto pirkimo (ar jo dalies (-ių), dėl kurio prašomas finansavimas, suma
Nurodoma iki paraiškos pateikimo pradėto ar baigto pirkimo planuojama arba jau įvykusi vokų su pasiūlymais atplėšimo data (pvz., 2015-01-01)
Nurodoma iki paraiškos pateikimo su tiekėjais sudarytos sutarties data ir Nr.
b. o Pirkimų procedūros nepradėtos (Šis punktas pažymimas, kai iki paraiškos pateikimo dienos pirkimo procedūros nepradėtos.
13. Projekto papildomumo ir (arba) dvigubo finansavimo nebuvimo pagrindimas (jeigu taikoma)
Prašome trumpai pateikti informaciją apie įgyvendintus, šiuo metu įgyvendinamus projektus, kuriems skirta parama iš kitų ES lėšų (išskyrus Vidaus saugumo fondo lėšas) ar nacionalinių šaltinių, kad būtų galima įsitikinti, kad tas pats projektas nebus finansuojamas antrą kartą.
Teikiamo projekto veiklos
Įgyvendinamo projekto iš kitų Europos Sąjungos lėšų veiklos
Įgyvendinto projekto iš kitų Europos Sąjungos lėšų veiklos
Įgyvendinamo projekto iš nacionalinių lėšų veiklos
Įgyvendinto projekto iš nacionalinių lėšų veiklos
Esminiai projektų skirtumai arba projekto veiklos papildomumas
14. Projekto viešinimo priemonės
Viešinimo priemonės turi būti pasirenkamos atsižvelgiant į projekto pobūdį, tikslinę auditoriją. Pažymėti simboliu (x), kurios viešinimo priemonės bus pasirinktos projekte.
Viešinimo priemonė (-ės)
14.1. Pastatyti informacinį stendą ir atminimo lentą (privaloma, jei projektas atitinka nustatytas sąlygas).
14.2. Įgyvendinti bent dvi informavimo ir viešinimo priemones (išskyrus Specialiosios tranzito schemos papildomų veiklos sąnaudų projektams, kuriems įgyvendinti užtenka pasirinkti vieną viešinimo priemonę):
14.2.1. pranešimas spaudai;
14.2.2. informacija interneto svetainėje;
14.2.3. įrangos ir technikos žymėjimas;
14.2.4. renginiai: kursai, konferencijos, seminarai, mugės, parodos, kt.;
14.2.5. informaciniai leidiniai;
14.2.6. kitos pareiškėjo siūlomos priemonės.
15. Priedai:
15.1. Bendradarbiavimo sutartis, jei paraiška teikiama su partneriais.
15.2. Preliminarūs tiekėjų, paslaugų teikėjų ar rangovų pasiūlymai ir (ar) kiti finansavimo poreikį pagrindžiantys dokumentai.
15.3. Pirkimų planas (Taisyklių 3 priedas).
15.4. Kiti priedai.
(Paraiškos rengėjas) (Parašas) (Vardas ir pavardė)
(Pareiškėjo institucijos vadovas
ar jo įgaliotas asmuo) (Parašas) (Vardas ir pavardė)
Vidaus saugumo fondo projektų
administravimo ir finansavimo taisyklių