1 priedas

(Protokolo formos pavyzdys)

Seimo kanceliarijos suvestinė redakcija nuo 2024-01-18 · oficialus tekstas e-tar.lt ↗

Priedų galiojimas šiandien automatiškai netikrinamas. Tikrinkite e-tar.lt ↗.

(kontroliuojančios institucijos pavadinimas)

KURO BANDINIO PAĖMIMO IR PIRMINĖS

KURO PATIKROS REZULTATŲ

PROTOKOLAS

__________ Nr. ________

(data)

(surašymo vieta)

Kuro bandinio paėmimo data ir laikas ..................................................................................................

Kuro bandinio paėmimo vieta ...............................................................................................................

Tikrinamo asmens (ar jo įgalioto), iš kurio talpyklos ar sausumos ir (ar) vidaus vandenų motorinės transporto priemonės degalų bako buvo paimtas kuro bandinys, vardas, pavardė ir parašas

................................................................................................................................................................

Talpyklos, iš kurios buvo paimtas kuro bandinys, identifikavimo duomenys; jeigu kuro bandinys paimtas iš sausumos ir (ar) vidaus vandenų motorinės transporto priemonės, jos valstybinis registracijos numeris

................................................................................................................................................................

Pirminės kuro patikros rezultatai (vizualiai nustatyta kuro spalva ir jos intensyvumas).......................

................................................................................................................................................................

Paimto kuro bandinio aprašymas ..........................................................................................................

................................................................................................................................................................

__________________________________ _____________________________

(asmenų, atlikusių patikrą, pareigų (parašai) (vardai ir pavardės)

pavadinimai)

__________________________________ _____________________________

__________________________________ _______ _____________________

Kuro, kuriam taikomos akcizų lengvatos,

kontrolės tvarkos aprašo