2 priedas
(Statinio avarijos tyrimo akto forma)
AVARIJOS TYRIMO AKTAS
20_ m. __________ __ d.
Vieta
Duomenys apie statinio avarijos tyrimo komisiją (toliau – komisija):
Komisiją sudariusi institucija _____________________________________________________________________
Komisijos sudarymo data _______________
Komisijos sudarymo dokumento pavadinimas _______________________________________________________
Duomenys apie statinį / nebaigtą statyti statinį, kuriame įvyko avarija:
Paskirtis ______________________ Kategorija _____________________ Statybos rūšis ____________________
Žemės sklypo (-ų) kad. Nr. ________________________ Statinio unikalus Nr. (jei suteiktas)___________________
Adresas (jei adresas nesuteiktas – vietovės pavadinimas, geografinės koordinatės)___________________________
Nekilnojamojo kultūros paveldo vertybės kodas ___________________
I. Duomenys apie statytoją (užsakovą):
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas / Juridinio asmens teisinė forma, pavadinimas, kodas, registras, kuriame kaupiami ir saugomi duomenys apie juridinį asmenį, buveinės adresas _____________________________________________________________________________________________
Ryšio duomenys
El. paštas__________________ , telefonas ___________ , mobilusis telefonas ___________ , faksas ___________ .
Duomenys apie rangovą (-us):
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas / Juridinio asmens teisinė forma, pavadinimas, kodas, registras, kuriame kaupiami ir saugomi duomenys apie juridinį asmenį, buveinės adresas
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas __________________________________________________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________ .
Ryšio duomenys
El. paštas__________________ , telefonas ___________ , mobilusis telefonas ___________ , faksas ___________
Duomenys apie statinio statybos vadovą (-us):
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas _______________________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas __________________________________________________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________ .
Ryšio duomenys
El. paštas__________________ , telefonas ___________ , mobilusis telefonas ___________ , faksas ___________ .
Duomenys apie statinio statybos techninį prižiūrėtoją:
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas _______________________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas __________________________________________________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________ .
Ryšio duomenys
El. paštas__________________ , telefonas ___________ , mobilusis telefonas ___________ , faksas ___________ .
II. Duomenys apie statinio savininką (naudotoją) / valdytoją:
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas / Juridinio asmens teisinė forma, pavadinimas, kodas, registras, kuriame kaupiami ir saugomi duomenys apie juridinį asmenį, buveinės adresas _____________________________________________________________________________________________
Ryšio duomenys
El. paštas__________________ , telefonas ___________ , mobilusis telefonas ___________ , faksas ___________ .
Duomenys apie statinio techninį prižiūrėtoją:
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas / Juridinio asmens teisinė forma, pavadinimas, kodas, registras, kuriame kaupiami ir saugomi duomenys apie juridinį asmenį, buveinės adresas
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas __________________________________________________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________ .
Ryšio duomenys
El. paštas__________________ , telefonas ___________ , mobilusis telefonas ___________ , faksas ___________
Duomenys apie naudojamo statinio statybos užbaigimą:
Statybos užbaigimo dokumento pavadinimas _________________________________________
Statybos užbaigimo dokumento Nr., išdavimo (surašymo) data ___________________________
Duomenys apie naudojamo statinio techninę priežiūrą:
Aprašomos vykdytos periodinės ir specializuotos apžiūros, nustatyti statinio defektai ir kt.
Duomenys apie statinio projektą
Pavadinimas __________________________________________________________________________________
Numeris ___________ , parengimo metai ______ .
Duomenys apie statinio projektuotoją:
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas / Juridinio asmens teisinė forma, pavadinimas, kodas, registras, kuriame kaupiami ir saugomi duomenys apie juridinį asmenį, buveinės adresas
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas __________________________________________________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________ .
Ryšio duomenys
El. paštas__________________ , telefonas ___________ , mobilusis telefonas ___________ , faksas ___________ .
Duomenys apie statinio projekto vadovą:
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas _______________________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas __________________________________________________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________ .
Ryšio duomenys
El. paštas__________________ , telefonas ___________ , mobilusis telefonas ___________ , faksas ___________ .
Duomenys apie statinio projekto vykdymo priežiūros vadovą
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas _______________________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas __________________________________________________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________ .
Ryšio duomenys
El. paštas__________________ , telefonas ___________ , mobilusis telefonas ___________ , faksas ___________ .
Duomenys apie statinio projekto ekspertizės rangovą:
Juridinio asmens teisinė forma, pavadinimas, kodas, registras, kuriame kaupiami ir saugomi duomenys apie juridinį asmenį, buveinės adresas
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas __________________________________________________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________ .
Ryšio duomenys
El. paštas__________________ , telefonas ___________ , mobilusis telefonas ___________ , faksas ___________ .
Duomenys apie statinio projekto ekspertizės vadovą:
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas _______________________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas __________________________________________________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________ .
Ryšio duomenys
El. paštas__________________ , telefonas ___________ , mobilusis telefonas ___________ , faksas ___________ .
Duomenys apie metereologines sąlygas avarijos metu:
Pvz., oro temperatūra, vėjo greitis ir kryptis, sniego dangos storis ir kt.
Statinio aprašymas:
Pvz., matmenys, laikančiosios ir atitvarinės konstrukcijos, aukštų skaičius, kolonų tinklas ir kt.
Statinyje vykdytų statybos darbų aprašymas:
Aprašomi vykdyti sietini su avarijos priežastimi statybos darbai
Kiti su avarija susiję duomenys:
Pvz., gamybos technologijos pažeidimai ir kt.
Duomenys apie statinio avariją:
Avarijos data ir laikas ___________________
Avarijos aprašymas:
Pvz., nugriuvusių ir apgadintų konstrukcijų bei įrenginių kiekis, avarijos eiga, konstrukcijų priešavarinės būklės požymiai, priimtos priemonės avarijai išvengti
Sužaloti žmonės:
Užteršta aplinka:
Sužalotos nekilnojamosios kultūros vertybės:
Komisijai dokumentus, informaciją, nuomonę, parodymus teikė:
Vardas pavardė
Asmuo (statybos dalyvis, statytojas (užsakovas), statinio naudotojas (-ai), statinio techninis prižiūrėtojas, liudytojas, ekspertas ir kt.)
KOMISIJOS IŠVADOS
Statinio (nebaigto statyti statinio) avarijos priežastys:
Statybos dalyvių veiklos įvertinimas:
Statinio naudotojų veiklos įvertinimas:
Statinio techninio prižiūrėtojo veiklos įvertinimas:
Asmenys, dėl kurių veiksmų ar neveikimo įvyko avarija:
KOMISIJOS REKOMENDACIJOS
STATINIO AVARIJOS TYRIMO AKTĄ PASIRAŠĖ:
Vardas, pavardė
Statusas (komisijos pirmininkas, komisijos narys)
Atstovaujama institucija
Parašas
Data
Pastabos
PRIEDAI:
1. Ekspertizės išvados ______________________________________, ________ lapas (-ai) (-ų)
2. Laboratorinių tyrimų išvados, ________ lapas (-ai) (-ų)
3. Statybos dalyvių kvalifikacijos atestatai, ________ lapas (-ai) (-ų)
4. Kiti dokumentai __________________________________________________________
Avarijos tyrimo aktas pildomas atsižvelgiant į statinio ir avarijos specifiką.