5 priedas

(herbas arba prekių ženklas)

_______________________________________________________ (įmonės, numatančios pelenų ir šlako atliekų naudojimą, (toliau – atliekų naudotojas) pavadinimas)

_______________________________________________________ (atliekų naudotojo įmonės kodas, buveinės adresas)

Dokumento gavėjas – Aplinkos apsaugos departamentas prie Aplinkos ministerijos

________________________________________ (dokumento gavimo data ir registracijos numeris) (nepildoma, jei dokumento gavimo duomenys fiksuojami įstaigos informacinės sistemos priemonėmis)

Dokumento gavėja – Aplinkos apsaugos agentūra

_______________________________________ (dokumento gavimo data ir registracijos numeris) (nepildoma, jei dokumento gavimo duomenys fiksuojami įstaigos informacinės sistemos priemonėmis)

APDOROTŲ PELENŲ IR ŠLAKO ATLIEKŲ NAUDOJIMO STATINIŲ STATYBOJE PLANAS

______________ (data)

__________________________ (registracijos numeris)

Galioja iki 20....m.....................................d.

1 lentelė Pelenų ir šlako atliekų apdorojimą vykdžiusių įmonių duomenys

Eilės Nr.

Pelenų ir šlakų atliekų (toliau – pelenai ir šlakas) apdorojimą vykdžiusios įmonės (toliau – atliekų tvarkytojas) pavadinimas, įmonės kodas, veiklos vietos adresas

Atliekų tvarkytojo ir atliekų naudotojo sutarties dėl pagal šį planą numatomų naudoti pelenų ir šlako įsigijimo data ir numeris

1.

2.

3.

4.

2 lentelė Informacija apie apdorotų pelenų ir šlako atliekų naudojimą

1.

Pelenų ir šlako numatomo tiesioginio naudojimo paskirtis

2.

Numatomas panaudoti pelenų ir šlako kiekis (t)

3.

Statinio, kurio statyboje planuojama naudoti pelenus ir šlaką, aprašymas:

3.1.

vietovės(-ių), kurioje yra statinys pavadinimas (miestas, rajonas, seniūnija)

3.2.

sklypo (-ų) kadastrinis numeris

3.3.

teritorijos (-ų) plotas

4.

Informacija apie statinio projektą (statinio projekto rekvizitai)

5.

Informacija apie atitiktį reikalavimams, nustatytiems techniniuose normatyviniuose statinio saugos ir paskirties dokumentuose, normatyviniuose techniniuose dokumentuose nustatytus statinio projektavimo, statybos, statinio naudojimo, nugriovimo reikalavimus ir kriterijus

6.

Informacija apie taikomas aplinkosaugos priemones vadovaujantis Atliekų deginimo įrenginiuose ir bendro atliekų deginimo įrenginiuose susidariusių nepavojingųjų pelenų ir šlako atliekų tvarkymo ir naudojimo reikalavimais ir kitais teisės aktais, siekiant užtikrinti, kad pelenai ir šlakas nepatektų į požeminius ir (ar) paviršinius vandenis, apriboti dulkių susidarymą ir (ar) dulkių sklaidą laikant, kraunat, vežant pelenų ir šlako atliekas

7.

Kita aktuali informacija

3 lentelė Pelenų ir šlakų partijos paėmimo ir naudojimo registracija

Eilės Nr.

Pelenų ir šlako partijos įsigijimo data, sąskaitos numeris ir data

Įsigytas pelenų ir šlako kiekis, tonomis

Atliekų tvarkyto-jo numeris iš šio priedo 1 lentelės

Pelenų ir šlako labora- torinių tyrimų rezultatų data ir numeris

Eksploata- cinių savybių deklaracijos data ir numeris

Pelenų ir šlako naudo-jimo statinių statyboje data (-os)

Panau-dotų statinių statybo-je pelenų ir šlako kiekis, tonomis

1.

2.

3.

4.

Pridedama: 1. Sutarčių su atliekų tvarkytojais patvirtintos kopijos. 2. Kiekvienos pelenų ir šlako partijos laboratorinių tyrimų rezultatų patvirtintos kopijos. 3. Kiekvienos pelenų ir šlako partijos eksploatacinių savybių deklaracijų patvirtintos kopijos.

________________________________________________________________ (atliekų naudotojo kontaktinio asmens duomenys, telefonas, el. paštas)

_____________________________________________________ (vadovo arba įgalioto asmens pareigos vardas, pavardė, ir parašas)