priedas

┌ ┐

Dokumento gavimo registracijos žyma

└ ┘

ASMENS, KURIS PRAŠO IŠDUOTI ŠEIMOS KORTELĘ / ATSISAKYTI ŠEIMOS KORTELĖS, DUOMENYS

Vardas

Pavardė

Asmens kodas

Deklaruotos gyvenamosios vietos adresas arba gyvenamosios vietos adresas, jei asmuo įtrauktas į gyvenamosios vietos neturinčių (nedeklaravusių) asmenų apskaitą1

Nuolatinės gyvenamosios vietos adresas2

Telefono numeris

Elektroninio pašto adresas3

1 Duomenys gaunami iš registrų informacinių sistemų bei kitų informacinių sistemų.

2 Nurodoma, jei asmens gyvenamoji ir nuolatinė gyvenamoji vieta nesutampa arba jei pageidaujama, kad šeimos kortelė būtų siunčiama kitu, nei gyvenamosios vietos, adresu.

3 Nurodoma, jei informaciją apie priimtus sprendimus dėl šeimos kortelės išdavimo pageidaujama gauti elektroniniu paštu.

PRAŠYMAS IŠDUOTI ŠEIMOS KORTELĘ / ATSISAKYTI ŠEIMOS KORTELĖS

20__ m. _______________________ d.

1. Teikiu prašymą (galite rinktis kelias šeimos kortelės formas, reikiamą variantą pažymėkite Q):

c Šeimos kortelės neturiu arba turiu kitos formos šeimos kortelę, todėl prašau:

Q PIRMĄ KARTĄ išduoti šeimos kortelę mobiliosios šeimos kortelės programos forma (toliau – mobilioji Kortelė)

c PIRMĄ KARTĄ išduoti šeimos kortelę dokumento (magnetinė / brūkšniakodė kortelė) forma (toliau – fizinė Kortelė)

c PIRMĄ KARTĄ išduoti fizinę Kortelę (kai prašymas teikiamas jau turint mobiliąją Kortelę)

c Išduoti fizinę (-es) kortelę (-es) teisę į šeimos kortelę turinčiam (-iems) šeimos

nariui (-iams) (toliau – papildoma fizinė Kortelė)

Jei pageidaujate gauti fizinę Kortelę ir (ar) papildomą fizinę Kortelę, nurodykite jos (jų) pristatymo registruota siunta adresą________________ (įrašykite)

ARBA

c Šeimos kortelę turiu (turėjau); panaikinus galimybę ja naudotis, prašau:

Q Išduoti NAUJĄ mobiliąją Kortelę

c Išduoti NAUJĄ fizinę Kortelę

Jei pageidaujate gauti naują fizinę Kortelę, nurodykite jos pristatymo adresą:

________________ (įrašykite)

Galimybės naudotis ankstesne šeimos kortele panaikinimo priežastis (-ys) (pažymėkite Q):

c pasikeitė šeimos sudėtis (šeimos kortelėje nurodyti asmenys);

c šeimos kortelė pamesta, pavogta ar kitaip prarasta;

c fizinė Kortelė keičiama baigiantis ar pasibaigus jos garantiniam terminui;

c fizinė Kortelė sugadinta ir nėra galimybės identifikuoti jos duomenis.

ARBA

c Atsisakau šeimos kortelės

2. Prašymo pildymo metu šeima atitinka Lietuvos Respublikos šeimos kortelės įstatyme nustatytą šeimos sąvoką (reikiamą variantą pažymėkite Q):

c Gausi šeima – tėvai, nuolatiniai globėjai (rūpintojai), kurie augina ir (ar) nuolatinai globoja (rūpina) tris ar daugiau vaikų iki 18 metų; taip pat susituokęs asmuo, su kuriuo teismo sprendimu dėl sutuoktinių gyvenimo skyrium yra likę gyventi jų trys ar daugiau vaikų iki 18 metų, arba vienas iš tėvų ir jų trys ar daugiau vaikų iki 18 metų; taip pat jų nesusituokę ir savo vaikų neturintys pilnamečiai vaikai iki 24 metų, kurie mokosi pagal bendrojo ugdymo programą ar pagal formaliojo profesinio mokymo programą arba studijuoja aukštojoje mokykloje pagal nuolatinės studijų formos programą, arba bendrojo ugdymo mokyklas baigę šių šeimų vaikai laikotarpiu nuo bendrojo ugdymo programos baigimo dienos iki tų pačių metų rugsėjo 1 dienos.

c Šeima, prižiūrinti (slauganti) asmenį su negalia, – šeima, kurioje kartu su tėvais gyvena vaikas, kuriam nustatytas neįgalumo lygis, arba darbingo amžiaus nesusituokęs asmuo, kuriam nustatytas individualios pagalbos teikimo išlaidų kompensacijos poreikis.

3. Gausios šeimos arba šeimos, prižiūrinčios (slaugančios) asmenį su negalia, nariai, kuriuos prašoma įtraukti į asmenų, turinčių teisę į šeimos kortelę, sąrašą (įrašomi visi šeimos nariai, turintys teisę naudotis šeimos kortele, įskaitant ir prašymą išduoti šeimos kortelę teikiantį asmenį (pareiškėją):

Eil. Nr.

Vardas ir pavardė

Asmens kodas, jo nesant – gimimo data

Jeigu asmuo turi negalią, pažymėkite Q

Jeigu vaikas nuolat globojamas (rūpinamas), pažymėkite Q

Jei pilnametis vaikas iki 24 metų mokosi pagal bendrojo ugdymo programą ar pagal formaliojo profesinio mokymo programą arba studijuoja aukštojoje mokykloje pagal nuolatinės studijų formos programą, arba yra baigęs bendrojo ugdymo mokyklą (laikotarpiu nuo bendrojo ugdymo programos baigimo dienos iki tų pačių metų rugsėjo 1 dienos), pažymėkite Q

c

c

c

c

c

c

c

c

c

c

c

c

c

c

c

c

c

c

4. Pridedama (pažymėkite Q):

c pareiškėjo asmens tapatybę patvirtinančio dokumento kopija (-os), jei prašymas teikiamas paštu;

c teismo sprendimo dėl vaiko (-ų) gyvenamosios vietos nustatymo, kai tėvai gyvena skyriumi ir vaiko (-ų) gyvenamoji vieta nustatyta su vienu iš tėvų, kopija (-os);

c aukštosios mokyklos išduotos pažymos, kuri pildoma firminiame aukštosios mokyklos blanke ir kurioje turi būti nurodyta: užsienio valstybės ir aukštosios mokyklos pavadinimas originalo kalba, studento asmens duomenys (vardas, pavardė, gimimo data) ir nuolatinės studijų formos programos, pagal kurią studentas mokosi, pavadinimas – kopija;

c savivaldybės administracijos sprendimo dėl globos (rūpybos) išmokos skyrimo kopija.

5. Nurodoma, kokiu būdu siųsti informaciją apie priimtus sprendimus dėl šeimos kortelės (pasirinkite bent vieną variantą ir pažymėkite Q):

c Socialinės paramos šeimai informacinės sistemos (toliau – SPIS) paskyros žinute

c elektroniniu paštu _________________ (įrašykite el. pašto adresą)

6. Nurodomas telefono numeris, kuriuo bus siunčiama informacija apie registruotą fizinės Kortelės siuntą:

c telefono numeris trumpajai žinutei siųsti _________________ (įrašykite telefono numerį)

7. c Esu informuotas, kad:

7.1. Socialinių paslaugų priežiūros departamentas prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos (toliau – SPPD) ir Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministerija (toliau – SADM) Lietuvos Respublikos ir Europos Sąjungos teisės aktuose, reglamentuojančiuose asmens duomenų apsaugą, nustatyta tvarka gaus ir tvarkys duomenis ir informaciją apie mane ir kartu gyvenančius asmenis, kuriais vadovaujantis nustatoma teisė į šeimos kortelę, iš registrų informacinių sistemų bei kitų informacinių sistemų. Asmens duomenų tvarkymo tikslai – įvertinti, ar asmuo turi teisę gauti šeimos kortelę, ir administruoti šeimos kortelę. Dokumentai saugomi Lietuvos Respublikos dokumentų ir archyvų įstatymo nustatyta tvarka. Duomenų subjektų teisės įgyvendinamos SPPD arba SADM, priklausomai nuo to, į kurią instituciją kreipiamasi, nustatyta tvarka, vadovaujantis 2016 m. balandžio 27 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamentu (ES) 2016/679 dėl fizinių asmenų apsaugos tvarkant asmens duomenis ir dėl laisvo tokių duomenų judėjimo ir kuriuo panaikinama Direktyva 95/46/EB (Bendrasis duomenų apsaugos reglamentas);

7.2. apie mane ir kartu gyvenančius asmenis iš kitų institucijų bus renkama informacija, reikalinga šeimos kortelei išduoti;

7.3. mano ir prašymo 3 punkte nurodytų šeimos narių, turinčių teisę į šeimos kortelę, duomenys (vardai, pavardės, brūkšniniu kodu koduojamas šeimos kortelės identifikacinis numeris bei šeimos kortelės pristatymo adresas) bus perduoti tretiesiems asmenims šeimos kortelės pagaminimo ir siuntimo tikslais;

7.4. duomenys apie man ir kartu gyvenantiems šeimos nariams išduotą šeimos kortelę teisės aktų nustatyta tvarka gali būti teikiami kitoms institucijoms;

7.5. brūkšniniu kodu koduojamas mano šeimos kortelės identifikacinis numeris bus perduotas trečiosioms šalims, siekiant užtikrinti šeimos kortelės veikimą pagal su partneriais pasirašytas sutartis;

7.6. prie prašymo pridedamos dokumentų kopijos (skaitmeninės) laikytinos patvirtintomis;

7.7. jei prašymas pateikiamas socialinio darbuotojo ir (ar) savivaldybės administracijos darbuotojo elektroniniame įrenginyje, parašas jame laikomas elektroniniu parašu, kaip apibrėžta 2014 m. liepos 23 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamente (ES) Nr. 910/2014 dėl elektroninės atpažinties ir elektroninių operacijų patikimumo užtikrinimo paslaugų vidaus rinkoje, kuriuo panaikinama Direktyva 1999/93/EB, ir turi tokią pačią teisinę galią kaip ir rašytinis parašas.

8. Sutinku:

c gauti pranešimus apie galimybes pasinaudoti valstybės parama ir SPIS teikiamas paslaugas bei jų teikimo eigą, taip pat informaciją apie viešuosius ir privačiuosius juridinius asmenis, teikiančius teisę į šeimos kortelę turintiems asmenims lengvatas, paslaugas ar privilegijas, taikančius jiems nuolaidas prekėms ar renginiams (toliau kartu – Privilegijos), bei jų teikiamas Privilegijas (viešojo ar privačiojo juridinio asmens pavadinimas, veiklos vykdymo adresas, teikiamos Privilegijos) (pasirinkite bent vieną variantą ir pažymėkite Q):

c SPIS paskyroje;

c nurodytu telefono numeriu trumposiomis žinutėmis;

c nurodytu elektroniniu paštu.

9. Patvirtinu, kad:

c esu susipažinęs su šeimos kortelės naudojimo sąlygomis, nurodytomis Šeimos kortelės išdavimo ir naudojimo tvarkos aprašo II skyriaus trečiajame skirsnyje, ir sutinku jų laikytis;

c esu informuotas, kad bet kuriuo metu turiu teisę atšaukti savo sutikimą SPIS paskyroje ir (ar) mano nurodytu elektroniniu paštu, ir (ar) telefono numeriu trumposiomis žinutėmis gauti pranešimus apie galimybes pasinaudoti valstybės parama ir SPIS teikiamas paslaugas bei jų teikimo eigą, taip pat informaciją apie viešuosius ir privačiuosius juridinius asmenis, teikiančius teisę į šeimos kortelę turintiems asmenims Privilegijas, bei jų teikiamas Privilegijas (viešojo ar privačiojo juridinio asmens pavadinimas, veiklos vykdymo adresas, teikiamos Privilegijos);

c visa pateikta informacija yra teisinga.

Pastaba. Sutikimą galima atšaukti panaikinant žymą SPIS, kreipiantis į SADM paštu (adresu: A. Vivulskio g. 11, 03610 Vilnius) ar elektroniniu paštu post@socmin.lt, arba, jei prašymas gauti šeimos kortelę buvo pateiktas SPPD, pateikiant prašymą SPPD elektroniniu paštu sppd@sppd.lt ar paštu (adresu: A. Vivulskio g. 13, 03162 Vilnius) arba atvykus. Kreipiantis dėl sutikimo atšaukimo paštu ar atvykus, turi būti nurodomas asmens vardas, pavardė, pateikiama asmens tapatybę patvirtinančio dokumento (paso, asmens tapatybės kortelės arba Lietuvos Respublikos ilgalaikio gyventojo leidimo gyventi Europos Sąjungoje) kopija, patvirtinta teisės aktų nustatyta tvarka, ar originalas (jei kreipiamasi atvykus į SPPD ar SADM). Dokumentas, įsitikinus asmens tapatybe, grąžinamas jį pateikusiam asmeniui. Kreipiantis dėl sutikimo atšaukimo elektroniniu paštu, nurodomas asmens vardas, pavardė, kreipimasis pasirašomas kvalifikuotu elektroniniu parašu, atitinkančiu 2014 m. liepos 23 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamente (ES) Nr. 910/2014 dėl elektroninės atpažinties ir elektroninių operacijų patikimumo užtikrinimo paslaugų vidaus rinkoje, kuriuo panaikinama Direktyva 1999/93/EB, nustatytus kvalifikuotam elektroniniam parašui keliamus reikalavimus, o asmens tapatybę patvirtinančio dokumento kopija neteikiama.

Pareiškėjas ____________________ _____________________

(parašas) (vardas ir pavardė)