5 priedas

FINANSAVIMUI PAGAL „ELEKTROS SKIRSTOMOJO TINKLO MODERNIZAVIMAS IR PLĖTRA“ PRIEMONĖS FINANSAVIMO SĄLYGŲ APRAŠĄ GAUTI

Numeris

Pildo Agentūra

1. DUOMENYS APIE PARAIŠKĄ

Projekto pavadinimas

2. PAREIŠKĖJO DUOMENYS

Pareiškėjo rekvizitai:

Pareiškėjo pavadinimas

Nurodomas paraišką teikiančio juridinio asmens, juridinio asmens filialo, atstovybės (toliau – juridinis asmuo) visas pavadinimas (nurodytas Juridinių asmenų registre).

Pareiškėjo kodas

Nurodomas juridinio asmens kodas, nurodytas Juridinių asmenų registre. juridinis asmuo ar Lietuvoje gyvenantis fizinis asmuo, žymėti nereikia.

Adresas:

Telefono numeris, el. pašto adresas

Už Projekto įgyvendinimą atsakingas asmuo:

Vardas, pavardė, Pareigos, Telefono numeris, El. pašto adresas

Ar pareiškėjas PVM mokėtojas

Taip □ Ne □

3. PROJEKTO VEIKLOS TERITORIJA

Projekto įgyvendinimo vieta

4. PROJEKTO APRAŠYMAS

Projekto įgyvendinimo trukmė (mėnesiais)

Įrašomas planuojamas projekto įgyvendinimo laikotarpis mėnesių tikslumu nuo projekto sutarties pasirašymo dienos iki projekto veiklų įgyvendinimo pabaigos, t. y. per kiek mėnesių pasirašius sutartį bus pabaigtos vykdyti visos projekto veiklos..

Projekto poreikis. Pasirinkto sprendimo ir numatomo rezultato aprašymas

Aprašoma problema ir projekto poreikis, problemos sprendimo būdas, projekto siekiami rezultatai: nurodoma (-os) problema (-os), kurią (-ias) siekiama spręsti įgyvendinant projektą, ir statistiniais duomenimis pagrindžiamas problemos aktualumas; projekto poreikis pagrindžiamas atsakant į tokius klausimus: kodėl verta investuoti lėšas į šį projektą Aprašomos tikslinės grupės ir jų poreikiai. Aprašoma, kaip projektas prisidės prie tikslinės grupės situacijos pagerinimo (taikoma, jeigu projektas skirtas konkrečioms tikslinėms grupėms). Aprašoma projekto nauda: išskiriamos pagrindinės stipriosios projekto ypatybės, t. y. kodėl projektas yra naudingas ir (arba) būtinas. Jeigu projekto veiklomis siekiama tų pačių ar panašių tikslų, kaip vykdant ankstesnius projektus, ar projekto veiklos sietinos su įprastomis veiklomis, kurias vykdo pareiškėjas ir (ar) partneris (-iai), būtina pagrįsti tokių veiklų sukuriamą pridėtinę vertę, papildomumą, t. y. kokią papildomą naudą organizacijai (įmonei, įstaigai), bendruomenei, regionui, valstybei ar makroregionui duos finansuojama projekto veikla.

Projekto aprašymas

Aprašoma projekto esmė, t. y. projekto tikslas, kokios projekto veiklos bus įgyvendinamos ir kokių rezultatų bei rodiklių šiomis veiklomis siekiama.

5. PROJEKTO BIUDŽETAS

(eurais)

Eil. Nr.

Išlaidų aprašymas

Tinkamų finansuoti išlaidų suma

Išlaidų pagrindimas

Nurodomas numeris iš eilės

Išvardinamos projekto išlaidos (pvz. rangos darbai, įranga, paslaugos ir t.t.)

įrašoma tinkamų finansuoti išlaidų suma.

pagrindžiamas nurodomų išlaidų poreikis, jų apskaičiavimo būdas, dokumentai, kuriais remiantis buvo apskaičiuotos planuojamos išlaidos, ir kita svarbi informacija.

PVM

Iš viso:

6. PROJEKTO TINKAMOS FINANSUOTI IŠLAIDOS

(eurais)

Finansavimo šaltinio pavadinimas

Suma

1. Prašomos skirti lėšos

Nurodoma prašoma skirti projekto finansavimo lėšų suma.

2. Pareiškėjo nuosavos lėšos

Nurodoma nuosavų lėšų (įnašo) suma, t. y. lėšų suma, kurią užtikrins pareiškėjas.

3. Iš viso

(1+2) Nurodoma bendra projekto tinkamų finansuoti išlaidų suma

7. TINKAMUMO FINANSUOTI REIKALAVIMŲ NEATITINKANČIŲ IŠLAIDŲ DETALIZAVIMAS

(Pildant lentelę „Tinkamumo finansuoti reikalavimų neatitinkančių išlaidų detalizavimas“ nurodomos projektui įgyvendinti būtinos veiklos ir jų išlaidos, kurios nėra tinkamos aprašo lėšomis.

(eurais)

Eil. Nr.

Projekto netinkamos finansuoti išlaidos

Projekto netinkamų finansuoti išlaidų suma

Numatomas arba turimas šių išlaidų finansavimo šaltinis

Nurodomas numeris iš eilės

Nurodoma netinkamų finansuoti išlaidų paskirtis, pvz., „Pridėtinės vertės mokestis“

Nurodoma netinkamų finansuoti išlaidų suma.

Nurodomas numatomas arba turimas šių išlaidų finansavimo šaltinis (pvz., projekto vykdytojo lėšos, banko paskolos, valstybės ar savivaldybės biudžeto

(...)

(...)

(...)

(...)

8. STEBĖSENOS RODIKLIAI

Stebėsenos rodiklio pavadinimas

Matavimo vienetas

Siektina reikšmė

Siektinos reikšmės pagrindimas

Iš Aprašo pasirenkamas stebėsenos rodikli,s

Pasirinkus stebėsenos rodiklį, i nurodomas jo matavimo vienetas,

Nurodoma siektina stebėsenos rodiklio reikšmė, kurią planuojama pasiekti iki apraše nurodyto pasiekimo momento, kuris gali būti iki projekto veiklų įgyvendinimo pabaigos arba po projekto finansavimo pabaigos.

Pateikiami siektinos reikšmės apskaičiavimo principai, kuriais remiantis galima būtų įsitikinti, kad siektina reikšmė reali ir bus pasiekta iki apraše nurodyto pasiekimo momento.

9. PARAIŠKOS PRIEDŲ SĄRAŠAS

(Pareiškėjas lentelėje įrašo priedus, kuriuos privalo pateikti pagal projektų finansavimo sąlygų aprašą. Prie kiekvieno lentelėje nurodyto priedo pavadinimo 3 skiltyje pažymi „Teikiama“, jeigu toks priedas yra privalomas teikti pagal projektų finansavimo sąlygų aprašo reikalavimus ir pareiškėjas jį teikia. Lentelės pabaigoje įrašomi kiti priedai, jei projektų finansavimo sąlygų apraše nurodyta juos pateikti.

Eil. Nr.

Priedo pavadinimas

Žymima, jeigu teikiama

Lapų skaičius

1.

Informacija apie suteiktą valstybės pagalbą (išskyrus „de minimis“ pagalbą)

Jeigu projektų finansavimo sąlygų apraše nurodoma, kad kartu su paraiška privaloma pateikti informaciją apie valstybės pagalbą, privaloma pateikti užpildytą šį paraiškos priedą.

(...)

2.

Pareiškėjo įsipareigojimas padengti netinkamas finansuoti, tačiau šiam projektui įgyvendinti būtinas išlaidas, ir tinkamas išlaidas, kurių nepadengia projekto finansavimas, įrodančius dokumentus, jeigu tokios išlaidos numatomos;

3.

(Įrašomi visi kiti priedai, kurie teikiami kartu su paraiška. Leidžiama sukurti daugiau eilučių. Galimas simbolių skaičius – 300.)

(...)

(...)

Priemonės „Elektros skirstomojo tinklo modernizavimas ir plėtra“ finansavimo sąlygų aprašo 6 priedas

(Mokėjimo prašymo forma)

MOKĖJIMO PRAŠYMAS

(data) _____________________

Nr.______________________

Patikslinimo data ____________

Nurodoma MP parengimo data

Nurodomas MP numeris. Teikiami MP numeruojami iš eilės, įskaičiuojant avanso MP ar Agentūros atmestus MP, taip pat nulinius MP. Tikslinant pateiktą MP jo numeris nesikeičia.

Jei teikiamas patikslintas MP, nurodoma patikslinto MP parengimo data.

1. BENDROJI DALIS

Mokėjimo prašymo tipas:

□tarpinis □ galutinis

Projekto vykdytojas

Projekto vykdytojo kodas

Projekto pavadinimas

Ataskaitinis laikotarpis, už kurį teikiamas mokėjimo prašymas: (nepildoma avanso mokėjimo prašymui)

nuo 20__ __ __ iki 20__ __ __

Pagal projekto sutartyje nustatytą periodiškumą atsiskaitoma už laikotarpį, per kurį vykdytos projekto sutartyje numatytos veiklos, pasiekti fiziniai veiklos įgyvendinimo rodikliai (toliau – fiziniai rodikliai). Ataskaitinio laikotarpio pradžia laikoma projekto sutarties pasirašymo data – visuose MP ji yra vienoda.

Bendra prašomų pripažinti tinkamomis finansuoti išlaidų suma, eurais (nepildoma avanso mokėjimo prašymui)

Nurodoma bendra šiuo MP prašomų pripažinti tinkamomis finansuoti išlaidų suma, susidedanti iš bendros sąskaitų apmokėjimo ir išlaidų kompensavimo būdu prašomų pripažinti tinkamomis finansuoti išlaidų sumos.

Prašomų pripažinti tinkamomis finansuoti išlaidų, taikant išlaidų kompensavimo būdą, suma, eurais

Nurodoma bendra šiame MP prašomų pripažinti tinkamomis finansuoti išlaidų, taikant išlaidų kompensavimo būdą, suma.

Patvirtinu, kad šiame mokėjimo prašyme nurodyti duomenys yra teisingi ir nėra prašomos pripažinti tinkamomis finansuoti išlaidos, kurios anksčiau buvo finansuotos (apmokėtos) iš Lietuvos Respublikos valstybės biudžeto ir (arba) savivaldybių biudžetų, kitų piniginių išteklių, kuriais disponuoja valstybė ir (arba) savivaldybės, Europos Sąjungos struktūrinių fondų, kitų Europos Sąjungos finansinės paramos priemonių ar kitos tarptautinės paramos lėšų.

(projekto vykdytojo / projekto vykdytojo vadovo (parašas*) (vardas, pavardė)

2. STEBĖSENOS RODIKLIAI

(Nepildoma avanso mokėjimo prašymui)

Stebėsenos rodiklio pavadinimas

Matavimo vienetas

Siektina reikšmė

Pasiekta reikšmė

Stebėsenos rodiklių pasiekimo pagrindimo dokumentai (jei taikoma)

Komentaras

1

2

3

4

5

6

Nurodomi projekto sutarties 1 priedo dalyje „Stebėsenos rodikliai“ nurodytų stebėsenos rodiklių pavadinimai. .

Nurodomi stebėsenos rodiklių matavimo vienetai, nustatyti projekto sutarties 1 priedo dalyje „Stebėsenos rodikliai“.

Nurodoma stebėsenos rodiklio reikšmė, numatyta pasiekti projekto sutarties 1 priedo dalyje „Stebėsenos rodikliai“.

Nurodoma projekto stebėsenos rodiklio reikšmė, pasiekta nuo projekto sutarties pasirašymo dienos iki ataskaitinio laikotarpio pabaigos, nurodytos šio MP bendrojoje dalyje (kaupiamuoju būdu).

Nurodomi rodiklio pasiekimo pagrindimo dokumentai – jų pavadinimas, numeris ir data.

Pateikiama papildoma informacija apie rodiklio pasiekimą. Jei nėra pasiekta projekto sutartyje nustatyta siektina reikšmė, pateikiamas paaiškinimas, kita ĮI prašoma pateikti informacija.

3. PRAŠOMŲ PRIPAŽINTI TINKAMOMIS FINANSUOTI IŠLAIDŲ SĄRAŠAS

Eilės Nr.

Išlaidų kategorijos numeris ir pavadinimas

Tiekėjo pirkimo sutarties numeris

Tiekėjo kodas

Tiekėjo pavadinimas

Išlaidų pagrindimo dokumentai

Komen-taras

Dokumento tipas

Serija ir Nr.

Data

Prašoma suma, eurais

Išlaidų apmokėjimo data (taikoma jei mokama išlaidų kompensavimo būdu)

1

2

3

4

5

6

12

8

9

10

11

Bendra suma:

Nurodomas pildomos eilutės numeris numeracijos didėjimo tvarka..

Nurodomi projekto sutarties 2 priede

Nurodomas pirkimo sutarties numeris

Nurodomas Lietuvos Respublikoje arba užsienyje registruoto juridinio ar fizinio asmens kodas.

Nurodomas Lietuvos Respublikoje arba užsienyje registruoto juridinio arba fizinio asmens pavadinimas.

Nurodomas išlaidų pagrindimo dokumento tipas

Nurodoma išlaidų pagrindimo dokumento, nurodyto stulpelyje „Dokumento tipas“, serija ir numeris (jei dokumentas serijos arba numerio neturi, pildoma tik turima inform acija.

Nurodoma išlaidų pagrindimo dokumento, išrašymo data.

Nurodoma šiame MP prašomų pripažinti tinkamomis finansuoti išlaidų taikant sąskaitų apmokėjimo būdą suma

Pateikiamas kitų, nei nurodyta stulpelyje „Dokumento tipas“, išlaidų pagrindimo dokumentų sąrašas, nurodant, su kuriuo MP šie dokumentai teikiami, ir pagrindinė informacija apie dokumentus (pavadinimas, data, numeris ir kt.).

4. IŠLAIDŲ PAGRINDIMO DOKUMENTŲ SĄRAŠAS:

:Eil. Nr.

Dokumentas (nurodomas dokumento tipas, pavadinimas, data numeris, puslapių skaičius

1.

2.

3.

Priemonės „Elektros skirstomojo tinklo modernizavimas ir plėtra“ finansavimo sąlygų aprašo